Dica do autor: O SAAG (gradiente de albumina soro‑ascite) é o verdadeiro canivete suíço na avaliação da ascite: basta subtrair a albumina do líquido ascítico da albumina sérica para ter uma pista rápida sobre se a ascite é causada por hipertensão portal ou por processo peritoneal primário. O corte clínico é 1,1 g/dL — valores ≥1,1 indicam hipertensão portal (aumento da pressão hidrostática intra‑vascular) como mecanismo dominante; valores <1,1 sugerem processos peritoneais ou doenças que promovem derrame por alteração da permeabilidade/perda de proteína (carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, síndrome nefrótica, etc.). O pulo do gato é lembrar também que, dentro dos SAAG elevados, pode haver variação no teor proteico do líquido: causas cardíacas e obstrução do fluxo venoso (ex: síndrome de Budd‑Chiari, pericardite constritiva) costumam ter proteína ascítica mais alta do que a cirrose clássica. Fique ligado: meça a albumina sérica pouco tempo antes ou junto da paracentese para não distorcer o gradiente.

Alternativa A: CORRETA. Na síndrome nefrótica a ascite decorre principalmente da queda da pressão oncótica plasmática por hipoalbuminemia, caracterizando um mecanismo não relacionado à hipertensão portal; por isso o SAAG tende a ser baixo (<1,1 g/dL). Com um SAAG de 1,9 g/dL — claramente ≥1,1 — a síndrome nefrótica é a hipótese menos provável, logo é a resposta correta. Há situações raras e sobreposições clínicas, mas, no contexto da prova, nephrotic syndrome não bate com SAAG alto.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Budd‑Chiari é obstrução do fluxo de saída hepática, produzindo hipertensão portal de caráter pós‑sinusoidal; o SAAG costuma ser elevado (≥1,1 g/dL) e frequentemente o líquido tem proteína total relativamente alta. Um SAAG de 1,9 g/dL é compatível com Budd‑Chiari, portanto essa hipótese não é a menos provável.

Alternativa C: INCORRETA. "Hepatite alcoólica" crônica frequentemente evolui para cirrose e hipertensão portal, situação em que o SAAG é geralmente ≥1,1 g/dL. Em caráter isolado, uma hepatite alcoólica aguda puramente inflamatória pode não gerar grande ascite, mas na prática de prova a intenção é apontar doença hepática alcoólica associada a hipertensão portal — compatível com SAAG alto, logo não é a opção menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. A pericardite constritiva provoca elevação das pressões venosas sistêmicas e congestão hepática, gerando ascite por aumento da pressão hidrostática — portanto SAAG elevado (≥1,1 g/dL). Além disso, o líquido costuma apresentar proteína total mais alta. Um gradiente de 1,9 g/dL casa muito bem com pericardite constritiva, não sendo a hipótese menos provável.

Alternativa E: INCORRETA. A cirrose é a causa clássica de ascite por hipertensão portal sinusal; o SAAG é tipicamente ≥1,1 g/dL (frequentemente >1,5 g/dL em cirrose estabelecida). Portanto, com SAAG 1,9 g/dL a cirrose permanece uma das causas mais prováveis, não a menos provável.

Resposta: Alternativa A