Dica do autor: Quando o paciente apresenta dor abdominal subaguda que piora de forma súbita, quadro de peritonite (sensibilidade difusa, postura antálgica) e timpanismo, o raciocínio deve mirar numa complicação aguda de órgão oco — o pulo do gato aqui é pensar em perfuração de víscera oca, especialmente úlcera péptica, ainda mais com história de uso crônico de AINE (indometacina) e um episódio de hematêmese. A presença de ar livre na cavidade peritoneal produz quadro de dor aguda e timpanismo e costuma ser demonstrada rapidamente por imagens simples. No pronto-socorro, o exame inicial mais rápido, disponível e com bom rendimento para detectar pneumoperitônio é a radiografia de tórax em ortostatismo (com o paciente em pé), complementada por radiografia de abdome em ortostatismo ou decúbito lateral esquerdo caso o paciente não consiga ficar em pé. Tomografia têm sensibilidade maior e define causa/local da perfuração, mas é exame posterior ou quando a radiografia é inconclusiva e o paciente está estável. Procedimentos endoscópicos e colonoscópicos são malvindos na suspeita de perfuração porque a insuflação pode agravar o quadro; ultrassonografia é ótima para líquido livre, inflamações e colecistite, mas tem baixa sensibilidade para ar livre intraperitoneal. Portanto, bater o olho e saber: na urgência, pedir RX de tórax e abdome (ortostáticos) — rápido, barato e decisivo na suspeita de perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia é contraindicada em cenário de abdome agudo com suspeita de perfuração. Além do risco de piorar a perfusão e causar extravasamento de ar e conteúdo intestinal, não é exame diagnóstico inicial apropriado para pneumoperitônio. Não é a escolha para avaliação imediata do quadro apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia de abdome é muito sensível e especifica para identificar perfuração e sua localização, além de avaliar complicações — é o “gold standard” quando se busca a causa com precisão. Porém, no contexto emergencial e instável ou quando se precisa de resposta rápida, a radiografia de tórax/abdome é o primeiro passo por ser mais imediata e suficiente para demonstrar ar subdiafragmático. A TC fica reservada quando a radiografia não for conclusiva ou para planejamento cirúrgico mais detalhado.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta pode ser indicada em hemorragia digestiva alta, mas é imprudente se houver forte suspeita de perfuração: a insuflação durante o exame pode piorar o pneumoperitônio e o quadro clínico. Primeiro estabiliza-se e exclui-se perfuração (com RX) antes de pensar em EDA.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome total é útil para detectar líquido livre, abdome agudo inflamatório e etiologias como apendicite ou colecistite, mas é pouco sensível para detectar ar livre intraperitoneal devido ao artefato de gás; o timpanismo dificulta a avaliação. Não é o exame inicial de escolha quando a suspeita principal é pneumoperitônio.

Alternativa E: CORRETA. RX de tórax e abdome em ortostatismo é o exame complementar mais indicado neste momento para confirmar pneumoperitônio — é rápido, amplamente disponível e identifica ar subdiafragmático em grande parte dos casos, orientando a conduta cirúrgica urgente. Se o paciente não puder ficar em pé, faz-se decúbito lateral esquerdo ou radiografia supina com sinais indiretos; a tomografia fica para complemento diagnósticos ou planejamento se necessário.

Resposta: Alternativa E