Dica do autor: Nos casos de pneumonia adquirida na comunidade que evoluem com derrame pleural, é fundamental diferenciar o derrame parapneumônico simples do derrame parapneumônico complicado e do empiema pleural. O derrame parapneumônico simples costuma ser pequeno, livre, com glicose preservada, pH mais alto e boa resposta ao antibiótico. Já o derrame complicado ocorre quando há maior invasão bacteriana e intensa resposta inflamatória no espaço pleural, levando a consumo de glicose, aumento de lactato, queda do pH e maior risco de loculações. Nessa situação, apenas antibioticoterapia não costuma ser suficiente, sendo necessária drenagem torácica. Os principais achados que indicam drenagem são: pus no líquido pleural, Gram ou cultura positivos, pH menor que 7,20, glicose baixa, geralmente menor que 40 a 60 mg/dL, DHL muito elevada e derrame volumoso ou loculado. Entre esses critérios, o pH pleural baixo é um dos marcadores mais importantes de derrame parapneumônico complicado.

Alternativa A: INCORRETA. Líquido pleural de aspecto sero-hemático, isoladamente, não é critério de drenagem torácica. Esse aspecto pode ocorrer em diferentes condições, como neoplasia, trauma, embolia pulmonar ou mesmo em alguns derrames inflamatórios, mas não define, por si só, derrame parapneumônico complicado. A decisão de drenar depende de parâmetros como pH, glicose, presença de pus, cultura positiva, Gram positivo, loculações ou grande volume com repercussão clínica.

Alternativa B: INCORRETA. Proteínas totais no líquido pleural inferiores a 3,5 g/dL não indicam necessidade de drenagem. Na verdade, a dosagem de proteínas ajuda principalmente na diferenciação entre transudato e exsudato pelos critérios de Light, mas não é o principal parâmetro para decidir drenagem em derrame parapneumônico. O derrame associado à pneumonia costuma ser exsudativo, porém o que determina maior gravidade é a presença de sinais de infecção pleural complicada, especialmente pH reduzido, glicose baixa e presença de pus ou bactérias.

Alternativa C: CORRETA. O pH do líquido pleural inferior a 7 indica derrame parapneumônico complicado e, portanto, necessidade de drenagem torácica. Em geral, o ponto de corte clássico usado na prática é pH menor que 7,20, pois indica metabolismo bacteriano e inflamatório intenso no espaço pleural, com produção de ácido e pior penetração/resposta ao antibiótico isolado. Como a alternativa traz um pH ainda mais baixo, inferior a 7, o achado é fortemente sugestivo de infecção pleural complicada, tornando a drenagem pleural necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Glicose do líquido pleural superior a 60 mg/dL não indica drenagem torácica. Pelo contrário, valores preservados de glicose sugerem menor consumo metabólico no espaço pleural e são mais compatíveis com derrame parapneumônico simples, especialmente se associados a pH maior que 7,20 e ausência de pus, bactérias ou loculações. A glicose baixa, geralmente abaixo de 40 a 60 mg/dL, é que reforça a presença de derrame complicado.

Resposta: Alternativa C