Dica do autor: O linfoma MALT gástrico é, na imensa maioria das vezes, dependente do estímulo antigênico do Helicobacter pylori. É um linfoma de baixo grau que frequentemente regride quando o agente traumático — o H. pylori — é eliminado. Por isso, o pulo do gato no manejo inicial é tratar a infecção antes de embarcar em intervenções agressivas. Antes de tudo, faça estadiamento clínico mínimo (endoscopia com biópsias para confirmação, avaliação da extensão endoscópica, EUS e exames de imagem quando indicado) para excluir doença avançada ou transformação de alto grau. Na prática, para doença localizada, sem sinais de linfoma difuso agressivo, a erradicação do H. pylori é o tratamento de primeira linha e resulta em resposta completa em grande parcela dos casos. Se não houver resposta ao tratamento erradicador ou se houver doença avançada/transformada, aí sim entram radioterapia localizada e/ou quimioterapia conforme o caso. Fique ligado: confirme a erradicação com teste não invasivo (teste respiratório ou antígeno fecal) em momento adequado após a terapia, e mantenha vigilância endoscópica com biópsias para acompanhar a regressão tumoral.

Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia total já foi utilizada no passado, mas hoje é exceção. O linfoma MALT gástrico de baixo grau, localizado, costuma responder à erradicação do H. pylori, evitando cirurgia mutilante. Gastrectomia pode ser considerada apenas em casos raros de perfuração, hemorragia incontrolável, doença extensa com sintomas refratários ou transformação para linfoma difuso de grandes células que não responde às terapias convencionais.

Alternativa B: INCORRETA. Assim como a gastrectomia total, a subtotais não são indicadas rotineiramente. A tendência atual é preservar o estômago quando possível, já que a maioria dos pacientes com MALT associado a H. pylori terá remissão após erradicação. Cirurgia curta e localizada raramente altera o prognóstico em doença localizada tratável com terapia erradicadora e/ou radioterapia.

Alternativa C: CORRETA. Erradicação do H. pylori é a estratégia inicial e correta para a maioria dos linfomas MALT gástricos associados ao bacilo. A remoção do estímulo antigênico leva à regressão do infiltrado linfoide em muitos pacientes, com taxas significativas de remissão completa. Depois do tratamento, confirme a cura bacteriana com teste respiratório ou antígeno fecal e faça seguimento endoscópico com biópsias para documentar a resposta tumoral. Só se mantiver doença ativa ou houver critérios de maior agressividade é que se passa para outras modalidades.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia não é a primeira escolha para linfoma MALT gástrico localizado e dependente de H. pylori. Fica reservada para casos refratários após erradicação, doença disseminada, ou transformação para linhagem de alto grau. Em geral, tratamentos sistêmicos só entram quando a doença não é controlada pelas medidas menos tóxicas.

Alternativa E: INCORRETA. Radioterapia pode ser eficaz para doença localizada que não respondeu à erradicação ou quando o paciente não é candidato a tratamentos sistêmicos, mas também não é a escolha inicial se houver H. pylori detectável. É uma arma secundária, útil em controle locorregional, não o tratamento de primeira linha para MALT associado à infecção.

Resposta: Alternativa C