Dica do autor: Hemorroidas são pads vasculares do canal anal que, quando hipertrofiados ou prolapsados, causam quadro típico de sangramento, prolapso e desconforto. A classificação clínica por graus ajuda a bater o olho e decidir diagnóstico e manejo: grau I sangra sem prolapsar; grau II prolapsa na evacuação e reduz espontaneamente; grau III prolapsa e precisa ser reduzido manualmente; grau IV é irreduzível e pode se trombosar ou ulcerar. O sangramento costuma ser vermelho vivo, em jato ou pingando, sem misturar-se às fezes; a dor intensa não é característica a menos que haja trombose. Prolapso mucoso que precisa de redução manual, associado a sangramento crônico e sinais de anemia, aponta fortemente para hemorroida interna grau III. O pulo do gato na clínica é distinguir isso de uma trombose aguda (dor intensa e massa dolorosa) e do prolapso anorretal total (procidência mucoso‑retal, com anéis concêntricos e frequência em idosos), além de diferenciar de fissura crônica com plicoma, que cursa com dor durante a evacuação e hábito de evacuação dolorosa mais do que sangramento contínuo.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose hemorroidária causa dor muito intensa, início agudo e massa perianal endurecida e extremamente sensível — costuma ser descrita como "uma bola que queima". O quadro da paciente é de sangramento crônico e prolapso redutível há uma semana, sem relato de dor excruciante nem massa trombosada. Logo, a trombose aguda não casa com a apresentação.

Alternativa B: INCORRETA. Prolapso anorretal (procidência retal) envolve a saída de todas as camadas da parede retal, com anéis mucosos/conflitantes e frequentemente evacuação incompleta ou incontinência fecal; é mais comum em idosos. Na paciente jovem, com sangramento vermelho vivo e prolapso que reduz com a mão, o quadro é mais compatível com prolapsos hemorroidários internos do que com procidência retal total.

Alternativa C: CORRETA. Hemorroida interna de 3º grau caracteriza‑se por prolapso que ocorre ao esforço evacuatório e necessita redução manual, além de sangramento vermelho vivo que pode pingar no vaso. A dor costuma ser discreta ou ausente, exceto em complicações; a paciente ainda tem sinais de sangramento crônico (palidez), reforçando a hipótese. Portanto, este é o diagnóstico que melhor explica todos os achados.

Alternativa D: INCORRETA. Fístula anal costuma apresentar abertura cutânea com secreção purulenta ou ser relacionada a episódio prévio de abscesso; raramente causa prolapso mucoso redutível ou sangramento profuso típico como descrito. A presença de sangramento vivo e prolapso reduzível não é compatível com fístula simples.

Alternativa E: INCORRETA. Fissura anal crônica pode ter plicoma (etiqueta cutânea) que às vezes prolaba, porém o quadro clássico é dor intensa e longitudinal durante/após a evacuação, com sangue em pequena quantidade no papel. Um "plicoma gigante" poderia confundir, mas raramente produz prolapso que só é reduzido manualmente e não explicaria tanto sangramento crônico com palidez. Assim, fissura com plicoma gigante é menos provável.

Resposta: Alternativa C