Dica do autor: Sangramento genital pós-menopausa exige sempre investigação objetiva: o pulo do gato é lembrar que, mesmo quando a paciente tem sinais de atrofia genital, há que se excluir causa intrauterina antes de atribuir o sangramento apenas ao envelhecimento. A ultrassonografia transvaginal (USTV) é o exame inicial de escolha para avaliar o endométrio — mede espessura, detecta imagem focal compatível com pólipo ou massa e orienta se é necessário biópsia ou histeroscopia. Em mulheres obesas há maior estímulo estrogênico periférico (conversão de androstenediona em estrona no tecido adiposo), o que aumenta a chance de pólipos e hiperplasia endometrial; por isso a avaliação por imagem vem antes de medidas terapêuticas empíricas. Se a USTV mostrar endométrio fino (geralmente ≤4 mm) e o sangramento cessar, pode-se acompanhar; se >4–5 mm ou imagem focal, procede-se a biópsia endometrial ou histeroscopia diagnóstica-terapêutica. Pap smear tem papel no rastreio cervical, mas tem sensibilidade limitada para lesões endometriais; portanto, repetir citologia não é a primeira atitude diante de sangramento pós‑menopausa.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o câncer de colo seja uma causa importante de sangramento, esta paciente tem citologia recente e normal e exame clínico sem lesões visíveis no colo. Além disso, a citologia tem baixa sensibilidade para doença endometrial e não substitui avaliação da cavidade uterina. Repetir o exame citopatológico não é o passo inicial mais adequado quando há sangramento pós‑menopausa: primeiro investiga‑se o endométrio por imagem (USTV) e, conforme o achado, faz‑se coleta dirigida/histeroscopia.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar ultrassonografia transvaginal é o raciocínio correto. A USTV é o exame inicial para avaliar espessura endometrial e detectar lesões focais como pólipos, que são causas frequentes de sangramento intermitente pós‑menopausa, especialmente em mulheres obesas, por maior estímulo estrogênico periférico. Se houver espessamento (>4–5 mm) ou imagem focal, indica‑se biópsia dirigida ou histeroscopia para confirmação e tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever terapia hormonal sistêmica (estradiol+progestagênio) sem antes excluir causas orgânicas é contraindicado. Além disso, em mulher obesa o estrogênio sistêmico pode agravar proliferação endometrial. Terapia hormonal só é considerada após investigação e quando claramente indicada para sintomas vasomotores, com escolha cuidadosa de regime e acompanhamento.

Alternativa D: INCORRETA. Atrofia genital é uma causa muito comum de sangramento pós‑menopausa e o tratamento com hidratante ou estrogênio tópico é opção válida quando a investigação exclui lesões uterinas. No entanto, diante de sangramento, o correto é primeiro avaliar a cavidade uterina por USTV para descartar pólipo, hiperplasia ou carcinoma endometrial antes de atribuir o sangramento somente à atrofia e iniciar tratamento local.

Resposta: Alternativa B