Dica do autor: As neoplasias mucinosas intraductais do pâncreas (como os IPMN de via principal ou mistos) costumam produzir muco que dilata o ducto pancreático e podem apresentar áreas císticas irregulares, nódulos murais ou componente sólido. Esses achados aumentam bastante a probabilidade de neoplasia de alto grau ou carcinoma invasor. O tamanho (>3 cm), a dilatação do ducto principal, sintomas (dor, vômitos, pancreatite) e características irregulares na imagem são sinais de alerta que indicam indicação cirúrgica com intenção curativa. Para lesões localizadas no corpo e cauda do pâncreas, a ressecção indicada é a pancreatectomia corpo-caudal (com esplenectomia quando necessário), realizada de forma oncológica. Em contraste, cistos serosos têm aspecto microcístico/honeycomb, raramente malignizam e geralmente são manejados conservadoramente; tumores neuroendócrinos tendem a ser lesões sólidas e hipervasculares; pseudocistos decorrem de pancreatite aguda/recorrente e o tratamento é drenagem (endoscópica/percutânea) quando indicado, não CPRE rotineiro, exceto se houver comunicação ductal passível de intervenção.

Alternativa A: CORRETA. Neoplasia mucinosa intraductal com dilatação ductal e cisto irregular de 4,5 cm é altamente sugestiva de IPMN de via principal ou misto com alto risco de malignização. Soma-se a isso os sintomas e a pancreatite que podem resultar da obstrução por muco ou da própria lesão. Nesses casos a conduta é ressecção oncológica do segmento afetado — pancreatectomia corpo-caudal para lesões do corpo/cauda — visando remover a lesão e tecido ductal comprometido. O pulo do gato é reconhecer os sinais de alto risco (tamanho, ducto principal dilatado, componente mural/irregularidade e sintomas): aí não dá para esperar.

Alternativa B: INCORRETA. Tumores neuroendócrinos pancreáticos geralmente aparecem como massas sólidas bem vascularizadas na TC, às vezes pequenas e funcionantes; raramente se apresentam como cisto multilocular com dilatação ductal. A ressecção indicada depende da localização: lesões do corpo/cauda sim seriam tratadas por pancreatectomia corpo-caudal, mas a indicação pré-operatória aqui não bate com a morfologia cística e dilatação ductal descritas, portanto essa hipótese é pouco provável.

Alternativa C: INCORRETA. Pseudocisto pancreático aparece após episódios de pancreatite e tende a ter conteúdo líquido bem delimitado, sem septação complexa ou dilatação marcada do ducto pancreático por muco neoplásico. O tratamento de pseudocisto sintomático costuma ser drenagem endoscópica (cistogastrostomia ou via transluminal) ou percutânea; a CPRE com esfinterotomia só é indicada quando há disrupção ductal comunicante que requer stent, não como primeira linha para um cisto sólido-irregular suspeito de neoplasia. Fazer CPRE sem excluir neoplasia pode atrasar a cirurgia e até dispersar células.

Alternativa D: INCORRETA. Cistoadenoma seroso é, em geral, uma lesão benigna microcística com aspecto em favo de mel e raramente causa dilatação do ducto pancreático. O manejo costuma ser conservador a menos que haja sintomas compressivos importantes. Tratar apenas com medicações sintomáticas seria inadequado para uma lesão grande (4,5 cm), sintomática e com sinais de alto risco — sobretudo quando a imagem sugere neoplasia mucinosa.

Resposta: Alternativa A