Dica do autor: Amenorreia em atleta jovem pede que a gente pense primeiro em amenorreia hipotalâmica funcional: excesso de atividade física, restrição calórica ou estresse crônico reduzem a liberação pulsátil de GnRH pelo hipotálamo, com queda secundária de LH e FSH, baixa produção de estrógeno pelos ovários e ausência de sangramento por desafio progestagênico. O teste do progestágeno (ou medroxiprogesterona) é útil: se a mulher não sangra após 10 dias de progestágeno, significa falta de estímulo estrogênico endometrial (hipoestrogenismo) ou obstrução do canal uterino; na prática, associar com dosagens de LH/FSH ajuda a diferenciar causas ovarianas (FSH/LH altos), centrais (FSH/LH baixos) ou periféricas. Na paciente em questão temos LH e FSH suprimidos, beta-hCG negativo, ressonância sem lesão hipofisária e história de maratonista — tudo converge para disfunção hipotalâmica funcional causando hipogonadismo hipogonadotrófico e amenorreia.

Alternativa A: INCORRETA. A hipótese hipofisária levaria a baixos níveis de LH e FSH, mas geralmente há sinais que apontam para a hipófise: aumento de prolactina (galactorreia, alteração do ciclo), sintomas de massa selar ou alteração em imagem. A RM da sela foi normal. Além disso, o contexto de atleta com provável déficit energético e a ausência de sangramento ao progestágeno com gonadotrofinas suprimidas é mais compatível com causa hipotalâmica funcional do que com uma insuficiência hipofisária estrutural.

Alternativa B: CORRETA. A origem hipotalâmica explica melhor o conjunto: exercício intenso e provável baixa disponibilidade energética reduzem a liberação pulsátil de GnRH, causando níveis baixos de LH e FSH e consequentemente hipoestrogenismo. O teste com medroxiprogesterona negativo mostra falta de estímulo estrogênico endometrial. A RM sem alterações torna causas hipofisárias estruturais improváveis. No fim das contas, o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico (atleta) + bioquímico (FSH/LH baixos) como hipogonadismo hipogonadotrófico de origem hipotalâmica.

Alternativa C: INCORRETA. Se a causa fosse ovariana primária (falência ovariana), esperaríamos níveis elevados de FSH e LH por perda do feedback negativo estrogênico. Aqui os níveis estão baixos, o que afasta insuficiência ovariana como explicação primária. Além disso, histórico reprodutivo prévio normal e idade jovem tornam falência ovariana precoce menos provável sem outros sinais.

Alternativa D: INCORRETA. Causas uterinas (obstrução do fluxo, síndrome de Asherman) cursam com amenorreia por perda do endométrio ou impedimento do sangramento, mas geralmente o teste progestagênico pode diferenciar: ausência de sangramento por progestágeno pode ocorrer tanto por hipoestrogenismo quanto por obstrução. Aqui os achados hormonais (FSH/LH baixos) e o quadro clínico favorecem fortemente uma causa central (hipotálamo), não uma causa uterina. Além disso, a paciente teve menstruação previamente e não há história de curetagem ou procedimentos intrauterinos que sugiram síncope de Asherman.

Resposta: Alternativa B