Dica do autor: O pulo do gato aqui é relacionar localização, tipo histológico e características endoscópicas à estratégia cirúrgica. Lesões do tipo difuso/indiferenciado (células em anel de sinete) têm comportamento infiltrativo, multifocalidade e maior risco de comprometimento gástrico extenso e de linfonodos mesmo quando pequenas. Endoscopia terapêutica só entra em cena quando o tumor é bem diferenciado, estritamente mucoso, sem ulceração e dentro de limites de tamanho bem definidos; qualquer uma dessas condições fora do padrão afasta a mucosectomia. A escolha entre gastrectomia subtotal e total depende fundamentalmente da topografia e da extensão microscópica esperada: lesões proximais ou de comportamento difuso geralmente demandam gastrectomia total para obter margem cirúrgica segura e reduzir recidiva gástrica. Em tumores ressecáveis sem evidência de doença locorregional extensa em imagem, a linfadenectomia D2 é padrão para estadiamento adequado e controle loco-regional em pacientes candidatos a cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D2 é a conduta indicada. Tumor em fundo gástrico (região proximal), histologia indiferenciada com células em anel de sinete e lesão ulcerada de 2,2 cm configuram um quadro de alto risco de extensão submucosa/multifocalidade e de acometimento linfonodal. A endoscopia terapêutica está contraindicada (ulceração, tamanho >2 cm e tipo difuso), e a ressecção parcial pode deixar margem insuficiente e risco de doença residual. Assim, a gastrectomia total com esvaziamento linfonodal D2 garante margem adequada e estadiamento/controle loco-regional.

Alternativa B: INCORRETA. Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes não são a primeira escolha isolada nesse cenário. Perioperatório (quimioterapia) pode ser indicado para tumores localmente avançados (T2 ou N+) comprovados ou com alto suspeita radiológica de doença mais extensa, mas a presença de lesão única sem metástase e a necessidade de controle local/margens em tumor proximal e difuso fazem a cirurgia com linfadenectomia adequada o passo inicial preferível. Radioterapia neoadjuvante não é rotineira para adenocarcinoma gástrico localizado sem prova de extensão locorregional que justifique downsizing.

Alternativa C: INCORRETA. Mucosectomia endoscópica está contraindicada aqui. Os critérios para ressecção endoscópica exigem tumor bem diferenciado, sem ulceração, confinado à mucosa e, em certos cenários, tamanho ≤2 cm. Neste caso há ulceração, histologia indiferenciada (anel de sinete) e 2,2 cm, portanto o risco de comprometimento da submucosa e de linfonodos é elevado e a ressecção endoscópica seria oncologicamente insuficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 não é a melhor opção para lesão em fundo gástrico com histologia difusa. Subtotal preserva porção proximal (cárdia/fundo) quando a margem proximal segura é possível; porém, em tumor proximal ou com padrão difuso/multifocal, a gastrectomia total reduz risco de margem positiva e recidiva. Assim, subtotal subestimaria a extensão potencial da doença neste caso.

Resposta: Alternativa A