Dica do autor: O quadro descrito é clássico de abdome agudo peritonítico de instalação súbita — dor intensa, defesa involuntária e dor difusa à palpação — situação que exige rapidez no raciocínio e ação. O pulo do gato aqui é lembrar que, diante de sinais de peritonite generalizada, o objetivo é identificar causas que possam necessitar intervenção cirúrgica imediata, como perfuração visceral com libertação de conteúdo gástrico/intestinal para a cavidade peritoneal. A presença de ar livre (pneumoperitônio) em radiografia simples em paciente com peritonite é um achado com alto valor diagnóstico e, na prática clínica, autoriza a indicação de cirurgia exploradora — muitas vezes sem a necessidade de exames complementares demorados. Exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, amilase) podem ajudar na conduta, mas não substituem o exame clínico: amilase pode subir em várias situações (perfuração, pancreatite, obstrução intestinal) e sua elevação isolada não afasta nem confirma perfuração. Ultrassom FAST e lavado peritoneal são ferramentas úteis em trauma, mas têm papel limitado no abdome agudo não traumático; tomografia tem alta sensibilidade para localizar o sítio da perfuração e avaliar extensão do processo, mas não deve atrasar a cirurgia quando há pneumoperitônio com quadro peritonítico. Em resumo: no paciente com peritonite franca e ar livre em radiografia, a conduta é cirurgia exploradora o quanto antes; exames adicionais são complementares quando a apresentação for ambígua ou o paciente for estável sem sinais de peritonite.

Alternativa A: INCORRETA. FAST (ultrassom focado) e lavado peritoneal têm utilidade consolidada no cenário do trauma abdominal, para detectar sangue livre ou líquido em cavidades e orientar indicação cirúrgica. No contexto de suspeita de úlcera péptica perfurada em paciente não traumático, esses exames não são rotineiros nem imperativos. O FAST tem baixa sensibilidade para ar livre e o lavado peritoneal é invasivo e pouco utilizado fora do contexto traumático. Portanto, exigir FAST ou lavado nesse cenário é equivocado e pode atrasar a terapia definitiva.

Alternativa B: CORRETA. Acertou. Pneumoperitônio demonstrado em radiografia (por exemplo, decúbito dorsal com sinal de ar sob o diafragma em radiografia em ortostase ou perfil) associado a quadro de peritonite generalizada é indicação de cirurgia exploradora. Na prática, esse achado confirma perfuração de víscera oca na grande maioria dos casos e não justifica aguardar exames adicionais demorados se o paciente tem sinais de instabilidade ou peritonite franca. Pode-se optar por laparotomia ou abordagem videolaparoscópica dependendo da experiência e condição do paciente, mas a necessidade de intervenção imediata está autorizada.

Alternativa C: INCORRETA. A ausência de sintomas dispépticos prévios não afasta o diagnóstico de úlcera péptica perfurada. Muitas vezes a perfuração é a primeira manifestação clínica da doença ulcerosa, pois a perfuração pode ocorrer subitamente sem história prévia de dor epigástrica crônica. Ficar à espera de antecedentes dispépticos pode levar a atraso diagnóstico e terapêutico — fique ligado nisso.

Alternativa D: INCORRETA. Amilase elevada não exclui perfuração de víscera oca; aliás, hipersensibilidade da amilase é pobre e sua elevação acontece em várias situações abdominais agudas (pancreatite, perfuração, isquemia intestinal, obstrução). Um valor duas vezes maior que o normal não afasta a possibilidade de perfuração, logo não serve como critério para descartar esse diagnóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia de abdome é o exame mais sensível para detectar pequena quantidade de ar livre e localizar o sítio da perfuração, sendo útil em apresentações atípicas ou em pacientes estáveis em que há dúvida diagnóstica. Contudo, afirmar que a presença de pneumoperitônio em radiografia indica a necessidade de TC para confirmação é enganoso: se há ar livre na radiografia e peritonite clínica, não se deve postergar a cirurgia só para realizar tomografia. A TC é complementar quando a apresentação clínica é menos óbvia ou para planejamento pré-operatório em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Resposta: Alternativa B