Dica do autor: Em Pediatria a primeira regra diante de criança com diarreia grave é avaliar rapidamente o grau de desidratação e o estado hemodinâmico. Sinais de alarme de desidratação grave incluem alteração do nível de consciência (letargia, pouco reativo), fontanela deprimida, pulso filiforme e fraco, enchimento capilar prolongado (>2 segundos), tempo de enchimento lento da prega cutânea e respiração rápida como sinal de compensação metabólica. Nesses casos, o manejo imediato não é receta médica de sintomas — é ressuscitação volêmica rápida: acesso venoso (ou intraósseo se não for possível), bolus de cristaloide isotônico (20 mL/kg) repetido conforme resposta, monitorização contínua e correção de glicemia se houver risco. O chamado “plano C” corresponde a essa conduta de reanimação volêmica. Depois da estabilização, investiga-se causa (diferenciar diarreia viral, invasiva bacteriana, alergia à proteína do leite, etc.) e se indicada institui-se tratamento etiológico (ex.: antibiótico para diarreia invasiva confirmada/fortemente suspeita), além de suporte nutricional e de reidratação oral quando apropriado.

Alternativa A: CORRETA. O quadro descrito é compatível com desidratação grave: criança muito reativa/letárgica, fontanela deprimida, pulsos filiformes, preenchimento capilar de 3 segundos e prega cutânea muito lenta apontam para perfusão comprometida e perda volêmica importante. Nessa situação a conduta correta é o plano C — reanimação volêmica imediata com cristaloides isotônicos (usar bolus de 20 mL/kg EV, repetir conforme necessidade até melhora clínica; se choque, repetir rapidamente até 60 mL/kg nas primeiras horas), garantir acesso venoso ou intraósseo, monitorizar sinais vitais, glicemia e diurese. Ou seja: prioridade é restaurar perfusão, não iniciar investigação ou terapêutica eletiva antes da estabilização.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa subestima a gravidade. Plano B é a reidratação oral ou via sonda (soro de reidratação oral) indicada para desidratação leve a moderada, com criança alerta e sem sinais de choque ou perfusão comprometida. Aqui temos sinais de perfusão ruim e comprometimento do nível de consciência, o que afasta a reidratação apenas oral e exige reanimação venosa (plano C).

Alternativa C: INCORRETA. Rotular como “gastroenterite viral” e já iniciar antibiótico é um erro duplo. Primeiro, diarreia viral costuma ser aquosa e costuma não cursar com sangue proeminente; diarreia com sangue sugere enteroinvasão bacteriana ou outras causas (ex.: disenteria bacteriana, enterocolite por outras etiologias). Segundo, antibiótico empírico não é indicado para a maioria das gastroenterites virais e só deve ser usado quando há indicação clara de infecção bacteriana invasiva ou em situações específicas após avaliação. De qualquer forma, o manejo inicial prioritário é reidratação — a antibioticoterapia, quando necessária, vem depois da avaliação/investigação.

Alternativa D: INCORRETA. Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode causar enterite colite e às vezes sangramento nas fezes em lactentes, mas o quadro típico é de diarreia crônica, irritabilidade, vômitos ou quadro atópico associado; além disso, a primeira conduta diante de uma criança em mau estado geral e sinais de desidratação grave não é trocar fórmula: é estabilizar volumetricamente. Só depois de estabilizado e com história sugestiva e exames complementares é que se testa troca de leite (e, se confirmada, usar fórmulas hidrolisadas/exclusivas ou à base de aminoácidos conforme gravidade). Aqui, portanto, iniciar fórmula à base de aminoácido imediatamente é incorreto e secundário ao manejo agudo.