Dica do autor: Fibromas uterinos são muito comuns e a localização faz toda a diferença no manejo. Os miomas submucosos (aqueles que invadem a cavidade endometrial) são os que mais impactam o sangramento uterino e a fertilidade, porque deformam a cavidade e interferem na implantação. Quando há desejo reprodutivo e existe distorção da cavidade por um nódulo acessível, a retirada transcervical por histeroscopia é a opção de escolha: é conservadora, remove o fator anatômico responsável pela menorragia e aumenta as chances reprodutivas. Em termos práticos, miomas submucosos tipo 0, 1 e parte do tipo 2 (classificação FIGO) podem ser ressecados por via histeroscópica, e nódulos na faixa de 3–4 cm costumam ser manejáveis dessa forma. A terapia medicamentosa com análogos de GnRH tem papel limitado: útil como preparo pré-operatório pontual (reduzir vascularização e tamanho, corrigir anemia) mas não é tratamento definitivo quando se busca gestação e há deformidade cavitária. A miomectomia por via laparoscópica é indicada para miomas intramurais ou subserosos de difícil acesso histeroscópico, e a histerectomia só tem indicação quando não há desejo reprodutivo ou outras alternativas falharam.

Alternativa A: CORRETA. A miomectomia vídeo-histeroscópica é a escolha adequada para um mioma submucoso de ~3,5 cm que deforma a cavidade endometrial em paciente nulípara que deseja engravidar. É o procedimento conservador padrão, permite ressecar o componente intracavitário, restaurar a anatomia endometrial e melhorar a chance de concepção, além de controlar a menorragia. É minimamente invasiva e evita cicatrizes uterinas profundas.

Alternativa B: INCORRETA. A miomectomia videolaparoscópica é ótima para miomas intramurais ou subserosos ou quando o componente intracavitário é pequeno/indetectável, mas para um mioma que deforma a cavidade o acesso transcervical/histeroscópico é preferível. Optar pela via laparoscópica aumentaria a invasividade sem vantagem quando o nódulo é predominantemente intracavitário.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia por via vaginal é uma cirurgia definitiva e incompatível com o desejo de gestação. Além disso, para miomas isolados que podem ser ressecados de forma conservadora, a retirada do útero seria exagerada e inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Análogos do GnRH podem reduzir temporariamente o tamanho do mioma e ajudar na correção de anemia antes da cirurgia, mas não resolvem permanentemente a deformidade da cavidade nem são conduta única quando a paciente deseja engravidar. O uso crônico traz efeito hipoestrogênico indesejado e não substitui a miomectomia quando há indicação cirúrgica clara.

Resposta: Alternativa A