Dica do autor: Nódulo pulmonar periférico, novo em 2 anos e com contorno espiculado, tem alta probabilidade de malignidade — especialmente em pacientes acima de 60 anos. O passo seguinte não é um “teste mágico”, mas uma avaliação integrada: estratificar a probabilidade de câncer, estadiar com TC de tórax (feita) e avaliar capacidade funcional para cirurgia. Aqui o pulo do gato é entender que, em enfisema heterogêneo com grande hiperinsuflação, o lobo doente contribui pouco para a ventilação e, às vezes, a ressecção tem efeito semelhante a uma cirurgia de redução de volume (melhora da mecânica respiratória). Assim, um VEF1 absoluto baixo não é contraindicação automática: o que importa é o VEF1 e DLCO pré‑operatório previstos pós‑operatórios (ppoFEV1/ppoDLCO) e, quando esses valores estiverem limítrofes (<40% ou <30% conforme contexto), realizar CPET (VO2 pico) para decidir. PET‑CT e biópsia percutânea têm papel, mas nem sempre são essenciais — PET tem limitações em nódulos pequenos e biópsia percutânea tem risco elevado de pneumotórax em pulmão enfisematoso; por isso, se a probabilidade de câncer for alta e o paciente for avaliado pelo time cirúrgico como resecável, a cirurgia diagnóstico‑terapêutica é uma opção válida e muitas vezes preferível.

Alternativa A: INCORRETA. PET‑CT é útil para caracterizar risco e pesquisar doença extratorácica/adenomegalia, mas não é absolutamente essencial para confirmar malignidade. PET tem sensibilidade limitada em lesões pequenas e pode gerar falso positivo em inflamação. Além disso, na presença de alta suspeita clínica e imagem compatível, com TC sem adenomegalias e paciente potencialmente ressecável, proceder à cirurgia diagnóstica e terapêutica é opção razoável. Ou seja: PET ajuda, mas não é mandatório em todo caso.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que o paciente não deve ser operado apenas por ter VEF1 baixo é simplista. Avalia‑se o ppoFEV1 e o ppoDLCO (calculados a partir da reserva funcional e do plano de ressecção). Em enfisema heterogêneo com hiperinsuflação, o lobo doente costuma ter baixa contribuição ventilatória; assim, a ressecção pode não reduzir — e às vezes melhora — a função pulmonar. Quando ppoFEV1/ppoDLCO ficarem limítrofes, faz‑se CPET; se VO2 pico for adequado, cirurgia pode ser segura. Portanto VEF1 absoluto baixo não contraindica automaticamente cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Punção transparietal percutânea pode diagnosticar muitas lesões, mas em pulmão enfisematoso o risco de pneumotórax e complicações é alto, e o resultado pode não mudar a conduta quando a suspeita de câncer é alta. Ademais, biópsias percutâneas têm sensibilidade limitada em nódulos periféricos pequenos. Assim, quando a equipe considera o paciente passível de ressecção e o nódulo é altamente suspeito, seguir direto para ressecção diagnóstico‑terapêutica é frequentemente preferível.

Alternativa D: CORRETA. Em enfisema heterogêneo com grande hiperinsuflação, o lobo superior direito pode estar contribuindo pouco para a ventilação efetiva; a ressecção do nódulo (preferencialmente parenquimatosa limitada ou lobectomia dependendo do caso) pode tratar o câncer e, de quebra, trazer benefício funcional similar à redução de volume pulmonar. A decisão passa por avaliação multidisciplinar, cálculo de ppoFEV1/ppoDLCO e, se necessário, CPET, mas do ponto de vista prático e anatômico essa alternativa é a mais acertada: cirurgia diagnóstico‑terapêutica em paciente selecionado e sem adenomegalia é indicada.

Resposta: Alternativa D