Dica do autor: Aqui o pulo do gato é separar síndrome nefrítica de nefrótica e relacionar o quadro sistêmico (febre, hemocultura positiva, lesões subungueais) com lesão renal de padrão inflamatório. Síndrome nefrítica é um quadro caracterizado por hematúria macroscópica ou microscópica com presença de hematúria glomerular (cilindros hemáticos), proteinúria geralmente subnefrótica, edema de instalação aguda e elevação da creatinina por perda da função de filtração. A etiologia pode ser primária (doenças glomerulares específicas) ou secundária — entre as secundárias, as glomerulonefrites por depósito de imunocomplexos relacionadas a infecções ativas, como a endocardite infecciosa, são clássicas: bactérias no sangue geram imunocomplexos que se depositam nos glomérulos, causando glomerulonefrite proliferativa aguda com hematuria, cilindros e alteração da função renal. Fique ligado que a presença de febre prolongada, sinais periféricos de embolia/vasculite (p.ex. petéquias subungueais), e hemoculturas positivas apontam para uma causa infecciosa sistêmica. Já a glomerulonefrite pós-infecciosa tem latência típica (semanas após faringite/impetigo), geralmente sem bacteremia ativa; a síndrome nefrótica (p.ex. LES ou GN por IgA tipicamente causa mais proteinúria e menos cilindros hemáticos proeminentes) e a doença anti-membrana basal tem apresentação fulminante com hemoptise e anticorpos anti-GBM, quadro distinto do que vemos aqui.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GLN pós-estreptocócica) causa síndrome nefrítica típica, porém tem quadro clássico de latência (1–3 semanas após infecção de garganta ou pele), ocorre mais em crianças, e geralmente não vem acompanhada de bacteremia/hemoculturas positivas no momento da apresentação. Além disso, sinais periféricos como petéquias subungueais e febre persistente com hemocultura positiva sugerem infecção ativa (endocardite), não sequela imunológica tardia de infecção estreptocócica. Portanto, apesar do padrão nefrítico, o contexto clínico torna esta hipótese menos provável.

Alternativa B: INCORRETA. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com síndrome nefrótica ou nefrítica (lúpus nefropatia proliferativa), mas o início típico não costuma vir com hemocultura positiva e sinais infecciosos clássicos como petéquias subungueais. No LES também esperaríamos outros sinais sistêmicos (rash malar, artralgias, sintomas autoimunes) e exames sorológicos positivos. Além disso, a proteinúria na síndrome nefrótica é maciça e a albumina sérica tende a ser muito baixa; aqui temos proteinúria moderada (++), albumina apenas levemente reduzida, e achados que apontam para glomerulonefrite secundária a infecção.

Alternativa C: INCORRETA. A nefropatia por IgA (doença de Berger) costuma se manifestar com hematúria maciça recorrente ou hematúria concomitante a infecções respiratórias, e pode causar síndrome nefrítica aguda. Entretanto, não é caracteristicamente associada a febre prolongada com hemoculturas positivas ou sinais periféricos de endocardite. Além disso, a história típica é de hematúria sincrônica a infecções das vias aéreas superiores, sem o padrão de bacteremia e manifestações cutâneas descritas no caso.

Alternativa D: INCORRETA. A doença antimembrana basal (anti-GBM, sínd. de Goodpasture quando há envolvimento pulmonar) costuma apresentar glomerulonefrite rapidamente progressiva, com queda rápida da função renal e, frequentemente, manifestações pulmonares hemorrágicas. O quadro seria mais fulminante, sem a história de febre prolongada com hemocultura positiva e sinais de embolização. Além disso, a presença de hemoculturas com cocos gram-positivos e as petéquias subungueais não são compatíveis com uma doença autoimune anti-GBM primária.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de febre subaguda, hemoculturas positivas para cocos gram-positivos, lesões subungueais (splinter hemorrhages/petéquias) e sopro cardíaco aponta fortemente para endocardite bacteriana. A endocardite pode provocar glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos, cursando com síndrome nefrítica: hematúria microscópica/maciça, cilindros hemáticos, proteinúria moderada e elevação da creatinina. O edema de membros inferiores pode refletir retenção volêmica pela perda de função renal e proteinúria. No fim das contas, a explicação que melhor casa clínica e exames é síndrome nefrítica secundária à endocardite bacteriana.

Resposta: Alternativa E