Dica do autor: Quando a via biliar principal está muito dilatada (geralmente >2 cm) e abriga cálculos volumosos, a conduta muda. Nesses casos o risco de recidiva de coledocolitíase é alto, a papila pode não dar conta de drenar adequadamente e a manipulação endoscópica sozinha frequentemente deixa fragmentos ou exige múltiplas sessões/ litotripsia. O pulo do gato é entender que a associação de colecistectomia com exploração do colédoco e criação de uma derivação biliodigestiva (por exemplo, coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia, conforme situação anatômica) resolve o problema de maneira definitiva: remove a fonte (colecisto), limpa o colédoco e cria saída de baixa resistência para a bile, reduzindo recidiva. A drenagem externa (T-tube) e a rafia primária têm papel, mas são melhores em situações específicas (ducto não muito dilatado, certeza de clearance, ou paciente séptico onde não se pode prolongar a cirurgia). Em pacientes com colangite grave, a desobstrução endoscópica emergencial ainda é mandatório antes de qualquer cirurgia definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. A papilotomia endoscópica é útil em muitas situações, especialmente em cálculos pequenos e em contexto de colangite para descompressão urgente. Porém, com cálculo(s) volumoso(s) dentro de colédoco dilatado a 3 cm, a endoscopia isolada costuma ser insuficiente ou exigir múltiplas sessões e litotripsia. Além disso, deixar apenas um dreno biliar sem resolver a saída definitiva mantém alto risco de recidiva. Portanto, essa opção não é a ideal como tratamento definitivo.

Alternativa B: CORRETA. Colecistectomia associada à exploração biliar e confecção de anastomose biliodigestiva é a escolha adequada quando há colédoco muito dilatado com cálculos grandes. Essa abordagem limpa o colédoco, remove a vesícula como fonte de novas pedras e cria uma saída de baixa resistência (derivação) que diminui a chance de retenção e recidiva. Em centros com experiência, a via laparoscópica é factível. É a solução mais definitiva para esse cenário.

Alternativa C: INCORRETA. A exploração biliar com drenagem externa (T-tube) era prática muito usada no passado e ainda tem indicação em situações específicas (colédoco não muito dilatado, dúvida sobre clearance, colangite severa). Entretanto, em um colédoco volumoso com cálculos grandes, o T-tube não corrige o problema de fluxo de saída a longo prazo e mantém risco de complicações relacionadas ao dreno (fístula, inconveniente para o paciente). Por isso não é a melhor opção definitiva quando se pode fazer anastomose biliodigestiva.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocotomia com exploração seguida de rafia primária é aceitável em casos selecionados — quando o colédoco não está muito dilatado, há certeza de remoção completa dos cálculos e não há alterações distais. No entanto, com ducto de 3 cm e cálculos volumosos, a rafia primária não trata o componente funcional de saída e tem maior chance de recidiva ou complicações. Portanto não é a melhor escolha aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Fazer apenas colecistectomia e drenagem externa da via biliar sem explorar e limpar adequadamente o colédoco deixa cálculos impactados e não resolve a obstrução de forma definitiva. É medida insuficiente quando há coledocolitíase documentada com cálculos grandes e colédoco muito dilatado.

Resposta: Alternativa B