Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o conceito de "last known well" (último momento em que o paciente foi visto sem déficit) e sua relação com a janela terapêutica da fibrinólise intravenosa. Em acidentes vasculares isquêmicos agudos, a trombólise com alteplase é indicada dentro de uma janela bem definida (até 4,5 horas desde o início dos sintomas) com critérios clínicos e de imagem que excluam risco aumentado de sangramento. Pacientes com "wake-up stroke" — ou seja, que acordam com déficit — têm tempo de início desconhecido: o momento considerado é o último achado neurológico normal (no caso, ao deitar, 8 horas antes), o que frequentemente os deixa fora da janela convencional. Nesses casos, a tomografia simples serve para afastar hemorragia intracraniana, mas não define o tempo de lesão isquêmica. Imagens avançadas (RM com DWI/FLAIR ou TC perfusional) podem identificar tecido potencialmente recuperável e permitir trombólise em cenários selecionados, mas isso é uma conduta guiada por critérios de imagem, não por tomografia simples. Além disso, trombectomia endovascular pode ser considerada em oclusões de grande vaso com critérios de perfusão, em janelas estendidas (até 24 horas em protocolos específicos). Por fim, anticoagulação e antiagregação têm indicações específicas: anticoagulação plena não é uso rotineiro imediato no AVC isquêmico agudo salvo situações muito específicas; antiagregantes devem ser iniciados precocemente quando não houve trombólise, mas após trombólise recomenda-se aguardar pelo menos 24 horas antes de instituir terapia antiplaquetária.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de crânio sem contraste é indispensável para excluir hemorragia, mas sozinha não é suficiente para decidir fibrinólise quando o tempo de início é desconhecido. Como o último momento em que o paciente estava normal foi 8 horas antes (ao deitar), ele está fora da janela baseada em tempo (até 4,5 h). Fazer r‑TPA apenas porque a tomografia ficou normal seria erro. Só se houver avaliação avançada de imagem (p.ex. DWI/FLAIR mismatch em RM ou perfusão compatível) é que se pode considerar trombólise em casos de "wake‑up stroke".

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação plena não é indicada rotineiramente no manejo imediato do AVC isquêmico agudo apenas por ausência de sangramento na TC. Anticoagular precocemente pode aumentar risco de hematoma hemorrágico e só é indicada em situações específicas (por exemplo, trombose venosa cerebral, tratamento de embolia sistêmica comprovada com risco iminente, ou algumas causas cardioembólicas em contexto selecionado), após avaliação individualizada. A conduta habitual é tratar suporte, considerar trombólise dentro de janela adequada ou avaliar para trombectomia se for o caso.

Alternativa C: INCORRETA. A frase mistura conceitos: após trombólise não se inicia antiagregação dupla de imediato para “evitar sangramento” — ao contrário, iniciações de antiplaquetários são adiadas (normalmente 24 horas) para reduzir risco hemorrágico. Além disso, antiagregação dupla tem indicação precoce apenas em AVC isquêmico menor ou AIT selecionados por curto período (p.ex. 21 dias), não como rotina 48 h após trombólise. Então a afirmação está incorreta em conteúdo e intenção.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia cerebral invasiva (angiografia digital) não é o passo diagnóstico inicial se a tomografia estiver "inconclusiva"; normalmente se recorre à angiotomografia (CTA) ou angio‑RM para avaliar oclusão de grande vaso de forma rápida. A arteriografia é reservada para procedimentos intervencionistas (trombectomia) ou quando imagens não invasivas não forem diagnósticas, mas não se indica simplesmente por uma TC inicial pouco esclarecedora.

Alternativa E: CORRETA. Como o último momento em que o paciente estava sem déficit foi ao deitar (8 horas antes), o tempo de início dos sintomas é indeterminado e extrapola a janela convencional para trombólise intravenosa. Nesses casos, a fibrinólise está contraindicada pela ausência de tempo determinado, salvo se houver seleção por imagem avançada que comprove elegibilidade (situação não descrita no enunciado). Portanto, não se indica r‑TPA apenas com TC normal e tempo desconhecido.

Resposta: Alternativa E