Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: O descolamento prematuro de placenta (DPP) e a placenta prévia são as duas principais causas de hemorragias da segunda metade da gestação, sendo responsáveis por 50% dos diagnósticos, de acordo com o Ministério da Saúde. A diferenciação entre essas duas entidades se dá, dentre outros, através das características do sangramento (escurecido na DPP; progressivo e vermelho vivo na placenta prévia), bem como dos sintomas associados (hipertonia/ dor abdominal intimamente associada à DPP; placenta prévia é geralmente indolor).

A DPP pode ser classificada em 3 graus, conforme achados clínicos e laboratoriais, de acordo com a classificação de Sher:
- Grau 1: Sangramento genital discreto. Sem hipertonia uterina significativa, sem repercussões hemodinâmicas e sem coagulopatia. Geralmente verificado no pós-parto.
- Grau 2: Sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Alterações iniciais da coagulação. Taquicardia materna. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém com sinais de comprometimento da vitalidade.
- Grau 3: Sangramento genital importante e hipertonia uterina. Hipotensão materna e óbito fetal. Pode haver coagulopatia (grau 3b) ou não (3a).

A questão traz uma paciente hipertensa - importante fator de risco para DPP - com sangramento abundante, instável hemodinamicamente e apresentando hipertonia uterina. Há, ainda, uma redução nos batimentos fetais, caracterizando um quadro de DPP grau 2.
Vamos analisar as assertivas:

I - CORRETA. A amniotomia deve ser realizada o quanto antes nas DPP grau 2, por ocasionar a redução da pressão intrauterina com o escoamento do líquido amniótico.
II - CORRETA. Conforme dica do expert.
III - INCORRETA. O uso de tocolíticos como a terbutalina está contra-indicado em casos de comprometimento fetal e de gestação > 34 semanas. Além disso, neste momento deve-se adiantar o parto, não sendo necessários mais exames.
IV - CORRETA. Atenção: a conduta para DPP é o parto (não necessariamente a cesária)! Nesse caso, devido à instabilidade hemodinâmica materna e ao sofrimento fetal, de fato, há indicação de cesária.
V - CORRETA. O útero de Couvelaire é decorrente da infiltração de sangue no endométrio, atrapalhando a contração uterina.

Resposta: Alternativa B.