Dica do autor: A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) é uma condição pró-trombótica que afeta tanto o eixo materno (trombose venosa/arterial) quanto a interface materno-fetal (placentação, trombose vascular placentária), levando a perdas gestacionais precoces, restrição do crescimento, pré-eclâmpsia grave e morte fetal tardia. O pulo do gato é entender que, na gestação, o objetivo é prevenir a formação de trombos na placenta e restaurar fluxo placentário adequado; para isso, o tratamento padrão é a combinação de anticoagulação com heparina de baixo peso molecular em dose profilática (ou terapêutica quando houver história de trombose) associada a ácido acetilsalicílico em baixa dose. A enoxaparina não atravessa a placenta, é segura na gestação e reduz eventos trombóticos placentários; o AAS em baixa dose (≈75–100 mg/dia) age reduzindo a agregação plaquetária e melhora a perfusão placentária. O tratamento deve ser iniciado tão cedo quanto o diagnóstico/confirmada a gestação e mantido durante toda a gravidez; idealmente há continuidade no puerpério (período de risco aumentado), geralmente por 6 semanas, dependendo do risco. Warfarina e outros antagonistas da vitamina K atravessam a placenta e são teratogênicos e/ou associados a hemorragia fetal, sendo evitados na maior parte das gestações.

Alternativa A: INCORRETA. A suplementação de progesterona vaginal pode ajudar em algumas causas de abortamento de repetição relacionadas a falhas no suporte luteal, mas não é o tratamento direcionado para SAF. Na síndrome do anticorpo antifosfolípide, a medida eficaz é anticoagulação + AAS; apenas AAS sem heparina é insuficiente quando há história de perdas recorrentes e de perda fetal tardia. Ou seja: colocar progesterona e AAS é deixar de tratar a principal via fisiopatológica (trombose placentária) — portanto insuficiente.

Alternativa B: CORRETA. Enoxaparina 40 mg/dia (dose profilática de HBPM) associada a AAS 100 mg/dia desde o diagnóstico até o final da gestação é a conduta padrão para pacientes com SAF obstétrico com história de abortamentos recorrentes e perda fetal. Essa combinação reduz tanto o risco de eventos trombóticos placentários quanto de perdas gestacionais tardias. Começar o tratamento logo que a gestação for confirmada (ou mesmo em período pré-concepcional nas pacientes conhecidas) e manter durante toda a gravidez — com planejamento de continuidade no puerpério — é o caminho correto. Bater o olho e saber: heparina de baixo peso + AAS = primeira linha nas formas obstétricas sem trombose prévia.

Alternativa C: INCORRETA. A estratégia proposta mistura enoxaparina em 1.º e 3.º trimestres com warfarina no 2.º trimestre — isso é errado por dois motivos. Primeiro, o warfarin é teratogênico (especialmente no período organogenético) e pode causar malformações e hemorragias fetais; não é uma escolha segura na maior parte das gestações. Segundo, não há indicação de “pular” para varfarina no 2.º trimestre como rotina em SAF obstétrico sem motivos muito específicos (por exemplo, pacientes com próteses valvulares mecânicas podem ter esquemas particulares). Ou seja: trocar anticoagulação segura por varfarina no meio da gestação não faz sentido e expõe o feto a risco.

Alternativa D: INCORRETA. Warfarin 5 mg/dia + AAS durante toda a gestação é equivocada — a varfarina atravessa a barreira placentária, estando associada a teratogênese (síndrome do warfarínico fetal) e a risco de hemorragia fetal e neonatal. Mesmo que a mãe precise de anticoagulação oral por indicação específica, na gestação preferimos heparinas (que não atravessam a placenta); o uso rotineiro de varfarina na gravidez é contraindicado salvo raras exceções com manejo especializado.

Alternativa E: INCORRETA. AAS 100 mg/dia isolado, começando apenas a partir de 14 semanas, é insuficiente para a SAF com histórico de perdas recorrentes e morte fetal. Além do mais, o ideal é iniciar AAS o quanto antes (pré-concepção ou logo ao confirmar a gestação) quando indicado, e sempre associado à heparina no contexto obstétrico de SAF. Portanto, só aspirina tardia não protege adequadamente contra trombose placentária.

Resposta: Alternativa B