Dica do autor: Em paciente cirrótico com suspeita de carcinoma hepatocelular (CHC) o foco é diferenciar tratamento curativo de paliativo e sempre ponderar função hepática. O critério de Milan é o pulo do gato para decidir indicação de transplante curador: até 1 nódulo ≤5 cm ou até 3 nódulos, cada um ≤3 cm, sem invasão vascular macro ou metástase. Transplante trata o tumor e a hepatopatia de base, reduz recorrência e melhora sobrevida em pacientes dentro desses limites. A alfafetoproteína (AFP) elevada sinaliza maior risco biológico e pode influenciar prioridade ou necessidade de terapias de ponte, mas não descaracteriza automaticamente indicação de transplante se a imagem estiver dentro dos critérios. Ressecção é opção quando há função hepática preservada (Child A, sem hipertensão portal) e doença localizada, mas em doença multifocal ou com comprometimento funcional, risco cirúrgico e recidiva são maiores. Quimioembolização (TACE) é estratégia de controle e downstaging/ponte para quem está na lista ou fora dos critérios, e quimioterapia sistêmica é reservada para doença avançada, não como primeira linha curativa. No fim das contas, bater o olho e saber: dois nódulos de 3 cm em paciente cirrótica encaixam-se nos critérios de transplante curador, desde que não haja invasão vascular ou metástase e que a avaliação pré-transplante confirme indicação.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia sistêmica não é tratamento inicial para CHC resecável ou passível de transplante. Terapia sistêmica é indicada em doença avançada (doença sistêmica, invasão vascular extensa ou falha de terapias locorregionais), com finalidade paliativa. Atualmente existem agentes-alvo e imunoterapias, mas nenhum deles substitui abordagens curativas quando o paciente está dentro dos critérios para transplante.

Alternativa B: CORRETA. Transplante hepático é a conduta mais adequada para paciente cirrótica com até 3 nódulos de ≤3 cm (critério de Milan). O transplante remove o tumor e trata a insuficiência hepática de base, oferecendo maior sobrevida livre de doença comparado à ressecção em muitos pacientes cirróticos. A AFP elevada aumenta o risco de recidiva e pode influenciar estratégias de avaliação/triagem e uso de terapias de ponte, mas não contraindica o transplante quando os achados de imagem atendem aos critérios.

Alternativa C: INCORRETA. Ressecção do segmento poderia ser considerada se a função hepática estivesse muito bem preservada e sem hipertensão portal, especialmente para lesões únicas. Porém, em cirrose com doença multifocal (dois nódulos), a ressecção tem maior risco de falência hepática pós-operatória e maior chance de recidiva quando comparada ao transplante. Assim, para dois nódulos de 3 cm em cirrose, transplante é a opção curativa preferível.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioembolização é um procedimento locorregional indicado para doença intermediária (BCLC B) ou como ponte/downstaging para transplante quando o paciente está em lista de espera ou fora dos critérios iniciais. Não é a melhor conduta curativa imediata quando o paciente já preenche critérios de transplante; pode ser usada concomitantemente enquanto se aguarda órgão ou para controle tumoral temporário.

Resposta: Alternativa B