Dica do autor: A meningite por Cryptococcus é tipicamente uma infecção oportunista em pacientes com imunossupressão, com predomínio em portadores de HIV avançado, mas também pode ocorrer em outros estados que reduzam a resposta imune. O diagnóstico laboratorial frequentemente se dá pela visualização do fungo com tinta da China ou pelo antígeno criptocócico no líquor ou soro. O pulo do gato no manejo é agir rápido: iniciar terapia antifúngica adequada e controlar a pressão intracraniana, porque a mortalidade está associada a atrasos na terapêutica e a hipertensão intracraniana não controlada. O esquema de indução ideal inclui anfotericina B (com cuidado renal e reposição de eletrólitos) associado a flucitosina quando disponível; fluconazol em altas doses é alternativa quando não se dispõe de flucitosina. Quanto ao tratamento antirretroviral, não se trata de “esperar o CD4” para decidir se vai tratar o HIV — a decisão sobre início de TARV é baseada na presença de coinfecção e no risco de síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS): na meningite por Cryptococcus costuma-se adiar o início da TARV por semanas (usualmente 4–6 semanas) após início da terapia antifúngica para reduzir risco de IRIS, mas não por esperar resultado de contagem de CD4 para indicar tratamento antirretroviral.

Alternativa A: CORRETA. Com tinta da China positiva para Cryptococcus em adulto previamente saudável, a investigação para imunossupressão, principalmente HIV, é obrigatória. A coinfecção com HIV é a causa mais frequente de meningite criptocócica em adultos e altera condutas diagnósticas e terapêuticas, então não dá para descartar essa possibilidade sem investigar.

Alternativa B: CORRETA. A presença de cryptococcal meningitis em indivíduo com infecção pelo HIV configura doença oportunista definidora de AIDS. Ou seja, se o teste para HIV for positivo, essa infecção passa a ser considerada uma condição que caracteriza o estágio AIDS, com implicações prognósticas e de manejo.

Alternativa C: INCORRETA. A frase diz que, confirmando-se o HIV, deve‑se aguardar a contagem de CD4 para decidir sobre iniciar TARV — isso está equivocado. Atualmente a indicação de antirretrovirais não depende de um número mínimo absoluto de CD4; todo paciente HIV+ deve ser avaliado para início de TARV. No caso específico de meningite por Cryptococcus, recomenda‑se adiar o início da TARV por algumas semanas (geralmente 4–6) após o começo da terapia antifúngica para reduzir o risco de IRIS, mas isso é uma decisão de timing da TARV relacionada ao quadro clínico, não uma espera pela contagem de CD4 como critério para iniciar ou não o tratamento antirretroviral.

Alternativa D: CORRETA. O manejo imediato deve priorizar o tratamento da meningite fúngica e as medidas de suporte: iniciar antifúngico de forma célere (anfotericina B com flucitosina quando possível ou anfotericina B + fluconazol alto como alternativa), controlar e monitorar a pressão intracraniana (punções lombares terapêuticas seriadas), correção da desidratação, eletrólitos e cuidados renais e hematológicos. Essas medidas são essenciais para reduzir mortalidade e complicações.

Resposta: Alternativa C