Dica do autor: Depressão maior é uma condição que exige avaliação rápida e objetiva de risco. Quando o paciente apresenta sintomas há mais de duas semanas com prejuízo funcional (humor deprimido, anedonia, culpa excessiva, insônia, perda de peso e energia), o primeiro passo é sempre avaliar segurança: ideação suicida, presença de plano, intenção e acesso a meios. Paralelamente, é crucial investigar história pregressa ou familiar de episódios hipomaníacos/maníacos, porque o tratamento com antidepressivo isolado pode precipitar um episódio maníaco em transtorno bipolar — e aí o manejo muda. No cenário ambulatorial, montamos um plano de segurança (monitoramento mais frequente, retirar meios letais, envolver família, encaminhar para urgência se risco iminente) e decidimos tratamento farmacológico e psicoterapêutico com base em gravidade e presença/ausência de bipolaridade. Benzodiazepínicos podem ser coadjuvantes no curto prazo para insônia/ansiedade, mas não substituem o tratamento do quadro depressivo e têm riscos. Antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, têm maior risco em overdose e perfil de efeitos adversos, portanto são evitados quando há risco suicida. O pulo do gato é bater o olho no risco de suicídio e na possibilidade de bipolaridade antes de iniciar qualquer medicação que possa agravar o quadro.

Alternativa A: CORRETA. Investigar risco de suicídio e história de transtorno bipolar é a conduta imediata e prioritária. A avaliação de risco suicida (ideação, plano, intenção, tentativas prévias, acesso a meios, fatores precipitantes e fatores protetores) define se a paciente pode ser tratada ambulatorialmente ou precisa de admissão. Simultaneamente, investigar sinais de hipomania/mania (períodos de energia aumentada, fala acelerada, redução da necessidade de sono, comportamento de risco) e história familiar de transtorno bipolar é essencial, porque a presença de bipolaridade altera a escolha terapêutica (evita-se iniciar antidepressivo isolado sem estabilizador) e previne a indução de mania.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever clonazepam não é conduta de primeira linha isolada para depressão. Benzodiazepínicos podem ajudar temporariamente em ansiedade intensa ou insônia, mas não tratam os sintomas essenciais da depressão e têm risco de tolerância, dependência e sedação. Além disso, oferecer medicação ansiolítica sem antes avaliar suicídio e bipolaridade é perigoso — benzodiazepínicos podem mascarar sintomas e atrasar intervenções necessárias.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever amitriptilina é inadequado nesse momento. Tricíclicos apresentam maior risco em casos de intoxicação e efeitos anticolinérgicos/cardiovasculares que os tornam perigosos quando há potencial suicida. Além disso, iniciar antidepressivo sem avaliar risco suicida e excluir bipolaridade pode causar dano (piorar risco ou precipitar mania). Preferimos iniciar inibidor seletivo de recaptação de serotonina apenas após a avaliação adequada, quando indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar diretamente para internação psiquiátrica "pela gravidade do quadro" não é ação automática: internação é indicada quando há risco suicida iminente, tentativa recente, recusa alimentar/recuso de cuidado, psicose grave ou incapacidade para manejar as atividades básicas. No restante dos casos, após avaliar e estratificar o risco, muitas pacientes podem iniciar acompanhamento ambulatorial com plano de segurança e retorno em curto prazo; internar apenas as que apresentam risco alto ou incapacidade de manter segurança.

Resposta: Alternativa A