Dica do autor: O pulo do gato para essa apresentação é reconhecer a tríade clássica que costuma aparecer quando uma pedra biliar grande migra para o intestino e causa obstrução mecânica: sinais de obstrução intestinal (dor tipo cólica, distensão e vômitos), presença de ar nas vias biliares (aerobilia) e história prévia de quadro biliar (icterícia transitória, colúria, acolia). Isso acontece porque uma colecistite crônica pode evoluir para uma fístula colecistoentérica, permitindo que cálculos grandes passem para o lúmen intestinal e fiquem impactados, tipicamente no íleo terminal a poucos centímetros da válvula ileocecal — local onde o diâmetro cai e as contrações são menos eficientes. Na tomografia, além da dilatação intestinal proximal à obstrução, costuma-se ver o cálculo ectópico e a aerobilia, compondo o chamado diagnóstico de íleo biliar. No manejo, o enfoque inicial é estabilização volêmica, descompressão nasogástrica e avaliação cirúrgica: o tratamento definitivo pode ser apenas enterolitotomia em pacientes instáveis, ou enterolitotomia associada a colecistectomia e correção da fístula em pacientes selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso hepático costuma se apresentar com febre, dor localizada no hipocôndrio direito e sinais de inflamação sistêmica. Na tomografia espera-se ver coleção hipodensa no parênquima hepático com possível realce periférico, não obstrução intestinal distal nem aerobilia como achado principal. A história de icterícia transitória isolada também não casa com o quadro típico de abscesso sem outros sinais infecciosos. Portanto, não explica adequadamente a obstrução no íleo distal acompanhada de aerobilia.

Alternativa B: INCORRETA. Úlcera perfurada causa peritonite aguda com dor abdominal intensa e sinais de irritação peritoneal; na imagem, o achado clássico é ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio) e não aerobilia nem obstrução intestinal por impacto distal. Além disso, o quadro agudo costuma ser mais ruidoso clinicamente (abdome em tábua), o que difere do quadro subagudo/obstrutivo descrito na questão.

Alternativa C: INCORRETA. Hérnia congênita (ou qualquer hérnia externa) normalmente é detectável pelo exame físico como abaulamento ou deformidade da parede abdominal; hérnias internas congênitas que causam estrangulamento são raras e, novamente, não explicam a presença de aerobilia nem a história de icterícia transitória. O enunciado já chama atenção ao afirmar que não há sinais sugestivos de hérnia de parede — então a hipótese fica claramente distante.

Alternativa D: CORRETA. Íleo biliar ocorre quando um cálculo biliar migra para o intestino através de uma fístula colecistoentérica e se impacta, geralmente no íleo terminal, produzindo obstrução mecânica. A tríade que ajuda a bater o olho no diagnóstico é: obstrução intestinal, aerobilia e história prévia de sintomas biliares transitórios — exatamente o que o caso descreve. A tomografia é bastante sensível para identificar a pedra ectópica, a dilatação intestinal proximal e a aerobilia, confirmando o diagnóstico. No paciente idoso com esses achados, íleo biliar é a principal hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. Pseudocisto pancreático infectado manifesta-se por dor epigástrica, massa abdominal localizada, febre e sinais sistêmicos; na tomografia aparece coleção peripancreática com níveis líquidos, paredes espessas e realce inflamatório ao redor do pâncreas. Não é característico causar aerobilia nem obstrução íleo distal isolada como no enunciado. A história de icterícia transitória também não é típica de pseudocisto infectado.

Resposta: Alternativa D