Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir risco tromboembólico do risco hemorrágico e agir de forma a minimizar ambos. Paciente com prótese mecânica mitral e fibrilação atrial está no topo da escala de risco tromboembólico: a válvula mecânica mitral tem risco muito maior de trombose que a aórtica, e a presença de FA aumenta ainda mais esse risco. Por isso, a mera suspensão do cumarínico sem cobertura deixa a paciente vulnerável a trombose valvar e eventos embólicos sistêmicos. Já manter o anticoagulante oral no perioperatório de cirurgia de alto risco de sangramento expõe ao risco de hemorragia intra e pós-operatória. A conduta prática adotada é o chamado "bridging": interromper o anticoagulante oral com antecedência para que o INR caia (tipicamente 4–5 dias antes), iniciar cobertura com heparina de ação plena (preferencialmente enoxaparina em dose terapêutica ou heparina não fracionada se necessário), suspender a heparina antes do procedimento (intervalo conforme tipo de heparina — 24 h para enoxaparina em dose terapêutica; 4–6 h para heparina IV) e retornar à anticoagulação oral assim que o sangramento estiver controlado, mantendo a heparina até que o INR esteja terapêutico novamente. Resumindo: em alto risco tromboembólico faz-se bridging com heparina; em baixo risco, pode-se suspender o cumarínico sem cobertura.

Alternativa A: INCORRETA. Manter o cumarínico inalterado em cirurgia eletiva de alto risco de sangramento é arriscado — aumenta significativamente a chance de sangramento peri e pós-operatório, transfusões e complicações relacionadas. Em cirurgias de alto sangramento a prática não é continuar o anticoagulante oral; é necessária a suspensão planejada e, dependendo do risco tromboembólico, cobertura com heparina.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o anticoagulante oral uma semana antes sem qualquer cobertura também é inadequado para esta paciente. A mera interrupção por vários dias sem bridging expõe a paciente com prótese mecânica mitral e FA a alto risco de trombose valvar e eventos embólicos. Além disso, o tempo usual para suspensão do cumarínico é em torno de 4–5 dias para normalizar o INR; uma semana pode ser exagerada e, sem cobertura, perigosa.

Alternativa C: CORRETA. Trocar o anticoagulante oral temporariamente por heparina (estratégia de bridging) e suspender a heparina antes do procedimento é a conduta apropriada aqui. Procede-se à interrupção do cumarínico alguns dias antes (até INR <1,5), cobertura com heparina terapêutica (enoxaparina em dose plena ou heparina não fracionada quando necessário), suspensão da heparina no tempo adequado antes da cirurgia para reduzir o risco de sangramento e reintrodução do cumarínico pós‑operatório quando a hemostasia estiver assegurada, mantendo a heparina até o INR estar terapêutico. Essa estratégia equilibra risco tromboembólico e hemorrágico em pacientes de alto risco.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir anticoagulação oral por AAS 200 mg/dia não protege adequadamente contra trombose em prótese mecânica nem em fibrilação atrial com alto risco. Antiagregantes sozinhos não são suficientes para prevenção de trombose valvar mecânica; usar apenas AAS colocaria a paciente em risco elevado de eventos tromboembólicos.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar por AAS + clopidogrel também é insuficiente e aumenta o risco de sangramento sem oferecer proteção eficaz contra trombose associada a prótese mecânica. A estratégia para mecânica valvar não é antiagregação — é anticoagulação plena ou, quando necessário no perioperatório, cobertura com heparina.

Resposta: Alternativa C