Dica do autor: Numa crise de dor abdominal aguda com quadro de peritonite generalizada (contratura, defesa e sinais de irritação peritoneal) o objetivo imediato é identificar sinais de abdome perfurado ou obstrução alta, que exigem intervenção cirúrgica rápida. O pulo do gato é lembrar que, na emergência, o exame mais ágil e com grande valor diagnóstico inicial é a radiografia simples em posição ortostática do tórax e abdome — ela pesquisa ar livre subdiafragmático (pneumoperitônio), que confirma perfuração de víscera oca na maioria dos casos quando presente. Se o paciente não suporta ficar em pé, faz-se decúbito lateral esquerdo ou radiografia em AP com raio horizontal. Exames laboratoriais e de imagem complementar (hemograma, urina, ultrassom, tomografia) são úteis, mas não substituem a radiografia simples como primeiro passo rápido para decidir conduta e acionar a equipe cirúrgica. Tomografia é exame de escolha quando o paciente está hemodinamicamente estável e o diagnóstico não está claro ou para planejamento cirúrgico mais detalhado.

Alternativa A: CORRETA. A radiografia de tórax em ortostase associada à radiografia de abdome (em ortostase ou em supino/decúbito lateral se necessário) é o exame inicial indicado diante de suspeita de perfuração com peritonite. O objetivo é detectar ar livre subdiafragmático, sinal direto de perfuração de víscera oca, e sinais compatíveis com obstrução intestinal (níveis hidroaéreos). É rápido, disponível na maioria das emergências e influencia imediatamente a necessidade de cirurgia.

Alternativa B: INCORRETA. Hemograma é importante e deve ser solicitado precocemente (avaliação de leucocitose, hemoglobina, possibilidade de infecção/hipovolemia), mas não é o exame complementar inicial mais específico para um abdome agudo com sinais de peritonite. Ele não detecta pneumoperitônio nem níveis hidroaéreos e, portanto, não orienta de forma decisiva a conduta cirúrgica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Urina (EAS) pode ajudar a afastar litíase urinária ou infecção urinária como causa de dor abdominal em alguns casos, mas é pouco útil como primeiro exame em um quadro com sinais claros de irritação peritoneal generalizada. Não detecta sinais de perfuração ou obstrução intestinal.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia de abdome é ótima para diversas situações (colecistite, líquido livre em trauma, aneurisma de aorta, apendicite em crianças), mas tem baixa sensibilidade para pneumoperitônio e é operador-dependente. Em peritonite difusa com suspeita de perfuração, o US não é o exame inicial de escolha: a radiografia simples é mais prática para detectar ar livre; a tomografia só vem depois se o paciente estiver estável e for necessário detalhamento.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia computadorizada de abdome é o método mais sensível e específico para identificar causa e local da perfuração, coleção, isquemia ou obstrução, e para planejar a intervenção. No entanto, é mais demorada, depende de contraste e da estabilidade hemodinâmica do paciente; por isso, não é o exame inicial de escolha quando se precisa de uma resposta rápida para confirmar pneumoperitônio em um paciente com peritonite franca.

Resposta: Alternativa A