Dica do autor: A questão traz uma paciente com cirrose (insuficiência hepática crônica) de etiologia alcoólica que deu entrada com quadro de aumento do volume abdominal associado a edema de MMII. Temos aqui uma das complicações frequentes da cirrose hepática: ascite. Importante também lembrar que a questão nos coloca que a paciente abandonou o tratamento com o hepatologista e mantém uso de álcool (a abstinência faz parte do tratamento). Além disso, nega alterações do sono – que se correlacionam com encefalopatia hepática – e também nega hematêmese ou melena – que esta associada à ruptura de varizes de esôfago.

A ascite é frequentemente causada pela hipertensão portal resultante da cirrose (insuficiência hepática crônica), no entanto, devido diversas etiologias sempre devemos proceder à investigação etiológica. Os testes primordiais a serem realizado são: determinação do gradiente albumina soro-ascite (GASA) e concentração total de proteínas (soro e ascite).

Podemos classificar o líquido ascítico em dois grandes grupos de acordo com o GASA onde quando está < 1,1 temos exsudato e ≥ 1,1 temos transudato. As etiologias podem ser observadas na figura 1.

Uma peculiaridade nos casos onde há GASA ≥ 1,1 (onde automaticamente pensamos em cirrose hepática) é quando há proteína total do líquido ascítico ≥ 2,5 que nos confirma ascite de origem cardíaca, enquanto < 2,5 configura-se como etiologia hepática.

A ascite, que é resultante da cirrose hepática, reflete o acúmulo de liquido na cavidade peritoneal, sendo a complicação mais comum da cirrose. É tratada com restrição de sódio, diureticoterapia onde podemos iniciar furosemida associada a espironolactona em proporção de 40mg:100mg e, em caso de refratariedade, paracentese terapêutica de repetição ou colocação de TIPS.

Alternativa A: INCORRETA. Os testes que avaliar função hepática são dosagem de albumina sérica e tempo de protrombina/relação normalizada internaciona (TP/INR).

Alternativa B: INCORRETA. A ascite deve ser puncionada sim quando possível, primeiramente para determinação da etiologia através do calculo do GASA (níveis de albumina do líquido e no sangue). Nas causas de hipertensão portal há GASA ≥ 1,1 e proteína total do líquido ascítico < 2,5 g.

Alternativa C: CORRETA. As principais complicações da cirrose hepática podem ocasionar a descompensação do quadro, sendo importante lembrar de hemorragia varicosa, ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, trombose da veia porta, síndrome hepatorrenal e síndrome hepatopulmonar.

Alternativa D: INCORRETA. O primeiro passo do tratamento é a realização de restrição de sódio. A restrição hídrica é indicada para pacientes que possuem cirrose e ascite com hiponatremia.

Resposta: Alternativa C.

Figura 1: Classificação da ascite pelo gradiente de albumina soro-ascite. Fonte: UpToDate.