Dica do autor: As úlceras genitais são uma manifestação clínica comumente relacionada às IST’s (mas nem sempre) e que causam bastante aflição e desconforto nos pacientes. 

Para uma memorização mais fácil, dividimos em úlceras dolorosas e não dolorosas:

1. Úlceras dolorosas 

1.1. Herpes genital

    • Agente etiológico: DNA-vírus HSV (herpes vírus) tipo 2 e 1

    • Quadro clínico: múltiplas lesões vesiculares, rasas, dolorosas, que evoluem para formação de úlceras polimórficas, com adenopatia bilateral sem fistulização. O diagnóstico é clínico. Há duas formas de apresentação: a primo infecção e a recidiva.

    • Tratamento: aciclovir 400 mg, VO, a cada oito horas. A duração do tratamento depende da apresentação, sendo na primoinfecção de sete a dez dias e na recidiva cinco dias. 

1.2. Cancro mole ou cancroide

    • Agente etiológico: cocobacilo Gram-negativo Haemophilus ducreyi.

    • Quadro clínico: múltiplas úlceras de fundo sujo (fundo heterogêneo, amarelado, recoberto por exsudato necrótico), friável, bordos irregulares, adenopatia unilateral (também conhecida por bubão, ocorre quase exclusivamente em homens) com fistulização tipicamente em orifício único.

    • Diagnóstico: pode ser feito com a visualização direta de bacilos gram-negativos agrupados em correntes na bacterioscopia.

    • Tratamento: azitromicina 1g, VO, em dose única. Alternativas: ceftriaxona e ciprofloxacino. Parceiros sexuais devem ser tratados com o mesmo esquema, ainda que assintomáticos.

2. Úlceras indolores

2.1. Sífilis primária ou cancro duro

    • Agente etiológico: Treponema pallidum.

    • Quadro clínico: a fase primária da doença se manifesta por úlcera de bordos elevados, fundo limpo, única, indolor, adenopatia sem fistulização. 

    • Diagnóstico: o diagnóstico laboratorial da sífilis pode ser feito de duas maneiras - com exames diretos ou testes imunológicos.

    • Tratamento: o tratamento da sífilis primária (que é a que provoca úlcera genital), bem como da secundária e latente recente (com até um ano de evolução) é com a benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.  

2.2. Donovanose ou granuloma granuloma inguinal

    • Agente etiológico: Klebsiella granulomatis.

    • Quadro clínico: lesão úlcero-vegetante friável, indolor, geralmente sem adenopatia, mas pode, raramente, formar pseudo-bubão inguinal. Quando realizada biópsia, podem ser observados corpúsculos de Donovan. Pode causar obstrução linfática levando até mesmo a quadros de elefantíase.

    • Tratamento: Azitromicina 1g, VO, uma vez por semana, por, no mínimo, três semanas ou até a cicatrização das lesões.Não é necessário tratar parceiros devido a sua baixa infectividade.

2.3. Linfogranuloma venéreo

    • Agente etiológico: Chlamydia trachomatis. 

    • Quadro clínico: a úlcera se apresenta como lesão única e indolor que, geralmente, não é diagnosticada. Em seguida, há evolução para adenopatia dolorosa, geralmente unilateral. Após esta fase, há fistulização em bico de regador (múltiplos orifícios), típico da doença.

    • Tratamento: doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, por 21 dias. A azitromicina também pode ser utilizada. Parceiros sexuais devem ser tratados. 

Alternativa A: CORRETA. Enunciado mal elaborado, sem abordar muito bem a questão do HIV. Não é porque a paciente apresentou emagrecimento e pneumonia que podemos considerar apenas a síndrome de imunodeficiência adquirida, até porque não o emagrecimento e a pneumonia não foram muito bem explorados. Além disso, não foi dito quais as características da lesão ulcerada. Dentre as alternativas, continua sendo a que mais faz sentido mas o enunciado devia ter sido melhor elaborado.

Alternativa B: INCORRETA. Poderia gerar dúvida, afinal tem descrito apenas lesão ulcerada na vulva (descrita apenas uma e não várias, como geralmente é na herpes) e paciente tem história prévia de emagrecimento. O que deixa essa hipótese mais distante é o fato da lesão ter surgido há apenas 7 dias. 

Alternativa C: INCORRETA. A donovanose provoca úlcera INDOLOR e o tratamento é com azitromicina. 

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de provocar úlcera dolorosa, não está relacionada com emagrecimento e surgimento de outras infecções oportunistas. 

Resposta: Alternativa A.