Dica do autor: Paciente apresenta uma clínica clássica de colecistite sem sinais de colestase.

Vamos iniciar relembrando alguns conceitos importantes que podem gerar confusão:

-Colelitiase: presenca de cálculos na vesicula biliar

-Coledocolitiase: presença de cálculos no ducto coledoco

-Colecistite: inflamação da vesicula biliar

-Colangite: infecção na via biliar após obstrução da mesma

Colecistite refere-se à inflamação da vesícula biliar. A colecistite aguda ocorre predominantemente como uma complicação da doença do cálculo biliar e geralmente se desenvolve em pacientes com história de cálculos biliares sintomáticos. Menos frequentemente, a colecistite aguda pode desenvolver-se sem cálculos biliares (colecistite acalculosa), que pode ocorrer, por exemplo, em pacientes graves de UTI.

A colecistite calculosa aguda ocorre no contexto de obstrução do ducto cístico ou até de infundíbulo.

Os pacientes com colecistite aguda geralmente apresentam aparência doente, febril, taquicárdico e permanecem imóveis na mesa de exame porque a colecistite está associada à verdadeira inflamação peritoneal parietal local que é agravada pelo movimento. O exame abdominal geralmente demonstra guarda voluntária e involuntária. Os pacientes freqüentemente apresentam sinal de Murphy positivo. Para verificar o sinal de Murphy, pede-se ao paciente que inspire profundamente enquanto o examinador palpa a área da fossa da vesícula biliar logo abaixo da borda do fígado. A inspiração profunda faz com que a vesícula biliar desça e pressione os dedos examinadores, o que em pacientes com colecistite aguda geralmente leva ao aumento do desconforto e ao paciente recuperando o fôlego. O sinal de Murphy tem alta sensibilidade para colecistite aguda, mas não é específico.

Os pacientes geralmente apresentam leucocitose com um número aumentado de células jovens (desvio à esquerda). A elevação das concentrações séricas de bilirrubina total e fosfatase alcalina não é comum na colecistite aguda não complicada, uma vez que a obstrução é limitada à vesícula biliar; se presentes, devem levantar preocupações sobre obstrução biliar e condições como colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi 

Deve-se suspeitar de colecistite aguda em um paciente que apresenta dor no quadrante superior direito ou epigástrica, febre e leucocitose. Um sinal de Murphy positivo no exame físico apoia o diagnóstico ;

O diagnóstico de colecistite aguda requer demonstração de espessamento ou edema da parede da vesícula biliar, sinal de Murphy ultrassonográfico ou falha no enchimento da vesícula biliar durante a colecintilografia;

Ultrassonografia: a presença de cálculos na vesícula biliar no quadro clínico de dor abdominal e febre no quadrante superior direito apoia o diagnóstico de colecistite aguda, mas não é diagnóstico. Recursos ultrassonográficos adicionais incluem:

●Espessamento da parede da vesícula biliar (maior que 4 a 5 mm), líquido pericolecístico ou edema (sinal de parede dupla)

●Um "sinal de Murphy ultrassonográfico" é semelhante ao sinal de Murphy obtido durante a palpação abdominal, exceto que a resposta positiva é observada durante a palpação com o transdutor de ultrassom

Tomografia computadorizada: realizamos TC para descartar complicações de colecistite aguda em pacientes com sepse (gangrena), peritonite generalizada (perfuração), crepitação abdominal (colecistite enfisematosa) ou obstrução intestinal (íleo biliar). A TC abdominal não é necessária rotineiramente para diagnosticar colecistite aguda, mas é frequentemente realizada na avaliação inicial de pacientes com dor abdominal para descartar outras etiologias. Os achados tomográficos de colecistite aguda incluem edema da parede da vesícula biliar, encadeamento e líquido perivesicular e bile de alta atenuação. 

Vide imagem evidenciando colecistite aguda na TC e no US

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Para o diagnóstico de pancreatite aguda, deve ocorrem 2 dos 3 critérios: clínica compatível, exames laboratoriais alterados e exame de imagem sugestivo. No caso, a clínica não é clássica, não há alteração laboratorial de enzimas pancreáticas e não há, no exame de imagem, aparente comprometimento pancreático

Alternativa B: CORRETA. Paciente possui clínica compatível, exame de imagem com sinais de colecistite, como espessamento da parede vesicular. Portanto, é nossa principal hipótese diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Colangite tem como clínica a Tríade de Charcot, composta por icterícia, dor abdominal e febre com calafrios.

Alternativa D: INCORRETA. Clínica não compatível e exame de imagem evidenciando alteração sugestiva de colecistite aguda.

Resposta correta: Alternativa B