QUESTÃO ANULADA

Dica do autor: A questão nos traz um paciente com comorbidades de base importantes (miocardiopatia chagásica e insuficiência cardíaca) com internações prévias por descompensação, com sinais e sintomas compatíveis com quadro de nova descompensação de insuficiência cardíaca, vejamos: dispneia aos mínimos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, estertores crepitantes em ausculta pulmonar e turgência jugular patológica. Além disso, apresenta sinais de baixo débito e gravidade: sonolência, oligúria, hipotensão (PA 80 x 45 mmHg) e tempo de enchimento capilar lentificado.

Quando identificamos um paciente com descompensação aguda, devemos avaliar pressão arterial (PA), sintomas congestivos e tempo de enchimento capilar (TEC) para classificar quanto ao perfil hemodinâmico e guiar a terapêutica que será instituída:

• Quente e seco (Perfil A): sem congestão e TEC em normalidade
• Quente e úmido (Perfil B): sinais de congestão e TEC em normalidade
• Frio e seco (Perfil L): sem congestão e TEC lentificado
• Frio e úmido (Perfil C): sinais de congestão e TEC lentificado

O paciente da questão possui sinais de congestão, tempo de enchimento capilar reduzido e sinais de baixo débito cardíaco com hipotensão (instabilidade hemodinâmica), sendo classificado como Perfil C, sendo indicada a realização de vasopressores para manter PAS > 90 mmHg e, logo após, inotrópicos (dobutamina) e furosemida para redução de congestão.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o paciente necessite de controle da congestão com furosemida, não temos indicação formal para início de morfina e, além disso, o captopril na situação de descompensação da insuficiência cardíaca com oligúria poderia bloquear a autorregulação renal e piorar o débito cardíaco, além da piora da pressão arterial do paciente,

Alternativa B: INCORRETA. Embora o paciente necessite de inotrópicos como dobutamina para melhorar a contratilidade cardíaca, deve ser garantido através de vasopressores que tenhamos PAS > 90 mmHg. O acréscimo de nitroprussiato de sódio faria o mecanismo inverso com a redução ainda mais da pressão arterial.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de vasodilatadores, pois o paciente apresenta PAS < 90 mmHg o que pode comprometer ainda mais o débito cardíaco e piorar os sintomas de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o paciente tenha indicação de noradrenalina para manter PAS > 90 mmHg e furosemida para melhora dos sinais congestivos, deveria ser associado inotrópico antes da furosemida para melhora do débito cardíaco.

Resposta: Questão Anulada.

*Nota: A banca anulou a questão pois não há alternativa que contempla a tomada correta de decisão.

Figura 1: Fluxograma terapêutico de insuficiência cardíaca (IC) crônica agudizada. Fonte: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda – SBC (2018).