Dica do autor: Resistência ao tratamento anti-hipertensivo é quando a pressão continua elevada mesmo com três classes diferentes, uma delas idealmente um diurético, ou quando o paciente necessita de quatro ou mais drogas para controle. O pulo do gato é lembrar que a causa mais tratável nesse cenário é o hiperaldosteronismo secundário — e, na prática, quem costuma resolver muitas dessas situações é o antagonista de mineralocorticoide (espironolactona ou eplerenona). Antes de aumentar a terapêutica, é fundamental checar adesão, uso de medicações que elevam PA, e causas secundárias (apneia do sono, doença renal, estenose renal, hiperaldosteronismo). Ao optar por espironolactona, precisa ficar ligado na função renal e no potássio: iniciar em baixa dose (ex.: 25 mg/dia à noite), monitorar creatinina e potássio em poucos dias a semanas, e evitar em insuficiência renal avançada ou hipercalemia preexistente. No fim das contas, acrescentar antagonista de aldosterona e monitorizar função renal/potássio é a atitude mais prática, segura e com maior chance de sucesso em hipertensão resistente.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir angiotomografia das artérias renais pode ser indicado quando há forte suspeita de estenose aterosclerótica (ex: perda aguda da função renal após IECA/ARA, sopro abdominal, edema pulmonar recorrente, redução assimétrica do tamanho renal) ou início precoce/gravidade incomum. Contudo, não é o primeiro passo em todo caso de hipertensão resistente: antes de imagem, verifica‑se adesão, correção de fatores reversíveis e a possibilidade de hiperaldosteronismo. Além disso, angiotomografia usa contraste que pode prejudicar rim; não é exame de rotina sem indicativos clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. A radioablação/denervação renal foi uma promessa, com estudos iniciais empolgantes, mas resultados posteriores foram heterogêneos; hoje não é procedimento de rotina para todo hipertenso resistente. É uma opção experimental ou reservada a centros específicos e estudos clínicos, não substitui a estratégia prática de otimização farmacológica e investigação de causas secundárias antes de intervenções.

Alternativa C: CORRETA. Acrescentar espironolactona é a conduta com maior respaldo prático para hipertensão resistente: antagonistas de mineralocorticoide frequentemente normalizam PA quando usados como quarta/quinta droga. O que diferencia o gesto é o cuidado com a segurança — solicitar provas de função renal (creatinina/TFG) e potássio antes e após início/ajuste é mandatório, pois o risco de hipercalemia existe, principalmente em uso concomitante de IECA/ARB e em quadro de função renal comprometida. Comece baixo, monitore e ajuste; se houver hipercalemia significativa ou TFG muito baixa, não usar ou buscar alternativas.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar captopril por metildopa por suspeita de perda de função renal não faz sentido rotineiro: metildopa é indicada principalmente na hipertensão na gravidez e não é opção preferencial para hipertensão resistente em adultos. Se há suspeita de estenose renal bilateral explicando queda de função com IECA/ARA, o mais sensato é investigar (ou revisar história e achados) antes de simplesmente substituir o IECA. Além disso, a conduta acertada diante de resistência sem sinais claros de estenose é otimizar esquema e avaliar causas secundárias tratáveis, não trocar por metildopa.

Resposta: Alternativa C