Dica do autor: Lesão renal aguda (LRA) é um guarda-chuva que inclui três grandes mecanismos: pré‑renal (hipoperfusão), renal (lesão parenquimatosa/tubular) e pós‑renal (obstrução). O pulo do gato na avaliação inicial é procurar causas reversíveis e potencialmente tratáveis rapidamente — principalmente obstrução urinária, porque é uma causa tratável e pode ser negligenciada se você não procurar. O exame de imagem mais usado à beira do leito é a ultrassonografia, que identifica hidronefrose na maior parte dos casos, mas não é 100% sensível; quando a suspeita de obstrução persiste com USG inconclusivo, a tomografia sem contraste ou a urografia são os próximos passos para confirmar e localizar a obstrução. Sobre estratégia terapêutica: quando a LRA tem componente pré‑renal (hipovolemia ou baixa perfusão), fazer reposição volêmica em bolus e reavaliar é a conduta-coruja, desde que o paciente não esteja com sinais claros de hipervolemia (edema pulmonar, congestão venosa). Em relação aos exames laboratoriais, a sobreposição entre pré‑renal e pós‑renal é frequente: nos estágios iniciais ambas podem ter aumento de ureia e creatinina sem pistas claras. A fração de excreção de sódio (FENa) costuma ajudar — valores 1% sugerem dano tubular estabelecido ou obstrução prolongada — porém fique ligado: diurético, fase inicial da obstrução e outras condições podem confundir a interpretação. Em resumo: sempre excluir obstrução; challenge hídrico quando houver suspeita de hipovolemia e sem sinais de sobrecarga; e use FENa/FeUreia com cautela no contexto clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer "Apenas I" ignora que as afirmações II e III também estão corretas. A ideia de priorizar investigação de obstrução é verdadeira e o uso da ultrassonografia com sensibilidade limitada está bem colocado, mas a opção A falha por desconsiderar a necessidade prática do desafio hídrico em pacientes com componente pré‑renal e a interpretação da FENa em obstrução.

Alternativa B: INCORRETA. "Apenas II" também não fecha com a realidade completa. A afirmação II, que recomenda desafio hídrico quando houver suspeita de componente pré‑renal e que se evite em hipervolemia, está correta. Contudo, a alternativa desconsidera a importância de investigar obstrução (I) e a utilidade da FENa como diferencial em obstrução vs pré‑renal (III).

Alternativa C: INCORRETA. "Apenas II e III" reconhece dois pontos importantes: o papel do desafio hídrico em suspeita de hipovolemia e a distinção laboratorial via FENa entre pré‑renal e injúria obstrutiva/renal. Porém, despreza a máxima clínica de que a obstrução deve ser considerada e excluída precocemente (I). Ignorar a busca ativa por obstrução é um erro prático, já que é uma causa reversível e a ultrassonografia tem sensibilidade imperfeita, justificando exames complementares quando houver forte suspeita.

Alternativa D: CORRETA. As três assertivas estão corretas: 1) é prática clínica elementar considerar obstrução até prova em contrário e usar USG como triagem (com sensibilidade limitada, complementando com TC quando necessário); 2) a lesão parenquimatosa frequentemente vem acompanhada de componente pré‑renal ou é precedida por hipoperfusão, e o desafio hídrico é indicado salvo sinais de sobrecarga volumétrica; 3) laboratoriamente pré‑renal e obstrutivo podem se sobrepor, mas a FENa tende a ser >1% na obstrução estabelecida (por disfunção tubular), sendo uma pista valiosa — lembrando sempre as limitações e interferências (diuréticos, fase precoce da obstrução, septicemia, etc.).

Resposta: Alternativa D