Dica do autor: Nivolumab é um inibidor de checkpoint (anti–PD‑1) que pode desencadear autoimunidade contra órgãos, e a tireoide está entre os alvos mais frequentes. O pulo do gato é entender que o padrão comum é uma tireoidite linfocitária destrutiva induzida pela imunoterapia: inicialmente pode haver uma fase transitória de tireotoxicose por liberação de hormônio, seguida de hipotireoidismo permanente por destruição do tecido tireoideano (hipotireoidismo primário). Outra possibilidade é a hipofisite autoimune, que leva a insuficiência pituitária e, assim, a hipotireoidismo secundário (TSH baixo/normal com T4 baixo). Na prática, diante de sintomas clássicos — fadiga, sonolência, pele seca, constipação e intolerância ao frio — o médico bate o olho nos hormônios: TSH e T4 livre. Se TSH alto e T4 livre baixo → primário por tireoidite; se TSH baixo/ínferior ao esperado com T4 baixo → pensar em hipofisite/insuficiência pituitária. Manejo é reposição com levotiroxina no hipotireoidismo; quando há suspeita de hipofisite, avaliar outros eixos (cortisol, prolactina, LH/FSH) e considerar imagens (RNM de hipófise) e tratamento com glicocorticoide se houver síndrome de massa ou insuficiência adrenal concomitante. Fique ligado: hipofisite é mais clássica com anti‑CTLA‑4, mas anti‑PD‑1 também podem causar tanto tireoidite quanto, menos frequentemente, hipofisite.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente os dois mecanismos relevantes para nivolumab: o mais comum é o hipotireoidismo primário secundário a tireoidite autoimune destrutiva induzida pela imunoterapia; alternativamente, a droga pode causar hipofisite levando a hipotireoidismo secundário. Portanto cobre as principais causas e explica por que o quadro clínico da paciente é compatível.

Alternativa B: INCORRETA. "Bloqueio na liberação hormonal" não é o mecanismo típico das terapias anti‑PD‑1. O que ocorre é destruição inflamatória da tireoide (liberação inicial de hormônio e depois queda) ou disfunção pituitária. Bloqueio de liberação seria um mecanismo farmacológico direto sobre secretagogos, não o que é observado com nivolumab.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que é "hipotireoidismo primário por hipofisite", o que é uma contradição conceitual: hipofisite causa hipotireoidismo secundário (por falha na produção de TSH), não primário. Se a causa é hipofisite, o padrão laboratorial e o manejo são diferentes, então a redação torna a alternativa errada.

Alternativa D: INCORRETA. "Hipotireoidismo secundário por bloqueio na síntese hormonal" mistura conceitos equivocados: hipotireoidismo secundário vem de falha pituitária (TSH insuficiente), enquanto um bloqueio na síntese hormonal seria um problema intrínseco da tireoide (primário). Além disso, inibidores de PD‑1 não causam tipicamente bloqueio direto da síntese hormonal.

Resposta: Alternativa A