Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro de insuficiência adrenal primária (síndrome de Addison) numa paciente com história de diabetes tipo 1 e hipotireoidismo — combinação que aponta para doenças autoimunes múltiplas. Na Addison você espera perda de peso, fraqueza, náuseas, náuseas/vômitos, hipotensão e alterações eletrolíticas: hiponatremia discreta e hiperpotassemia ou potássio na borda superior. Outro sinal clássico (que costuma passar batido) é a redução das necessidades de insulina: com menor atividade de hormônios contrarreguladores, o consumo de glicose cai e aparecem hipoglicemias recorrentes. O exame inicial mais prático é o cortisol sérico matinal (às 8h): valores muito baixos confirmam insuficiência; valores intermediários obrigam o teste de estímulo com ACTH (teste com sinacten®/cosyntropina) para avaliar a reserva adrenal. Em suspeita de Addison primária, pede-se também ACTH plasmático (e anticorpos anti-21-hidroxilase quando disponível) — na forma primária o ACTH está elevado e o aumento de cortisol no teste de estímulo é insuficiente. No manejo agudo, se houver crise adrenal, a prioridade é reposição imediata de glicocorticoide e correção volêmica; mineralocorticoide é indicado na insuficiência adrenal primária crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo mal controlado pode causar cansaço e ganho de peso, não perda de peso e redução progressiva das necessidades de insulina. Além disso, o quadro hemodinâmico típico da paciente (hipotensão relativa) e as alterações hidroeletrolíticas (Na baixo/limítrofe e K alto) casam melhor com insuficiência adrenal primária. Dosar TSH é razoável se houver dúvida sobre a função tireoidiana, mas aqui não explica as hipoglicemias frequentes e a síndrome constitucional descrita.

Alternativa B: INCORRETA. Anemia ferropriva pode causar astenia e cansaço, mas a hemoglobina da paciente (11,2 g/dL) é só discretamente baixa e não explica a perda de peso, as náuseas persistentes, a hipotensão e as alterações eletrolíticas. Investigar ferro (ferritina, ferro sérico, TIBC) não é a prioridade diante do quadro sugestivo de insuficiência adrenal aguda/insidiosa.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome de Addison é a hipótese que precisa ser prontamente afastada neste caso. A paciente tem o “perfil” clássico: polimorbidade autoimune (DM1 + hipotireoidismo), perda de peso, fraqueza, náuseas, hipotensão e redução das doses de insulina por hipoglicemias frequentes. O exame inicial e mais adequado para triagem é o cortisol sérico matinal (às 8 horas). Valores muito baixos confirmam insuficiência; se o resultado for duvidoso, o próximo passo é o teste de estímulo com ACTH (corticotropina) e a dosagem simultânea de ACTH para distinguir primária de secundária.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência renal avançada pode causar náuseas, alterações eletrolíticas e redução da depuração de insulina, mas os dados laboratoriais não suportam essa hipótese: creatinina 0,8 mg/dL é normal e não há anúria nem sinais de retenção nitrogenada importante. Calcular clearance de creatinina não é a investigação prioritária nem explica o conjunto clinico-autoimune observado.

Resposta: Alternativa C