Dica do autor: Quando você bate o olho num paciente com obesidade centrípeta, estrias violáceas, hiperglicemia e hipertensão resistente, o raciocínio foge da hipertensão essencial e aponta para síndrome de Cushing (excesso crônico de cortisol). O pulo do gato na prática é escolher um teste de triagem que detecte o excesso de cortisol livre de forma confiável, considerando a variação circadiana e interferências medicamentosas. Os exames de triagem mais utilizados incluem a dosagem de cortisol livre em urina de 24 horas, o teste de supressão com dexametasona de baixas doses (overnight ou 2 dias) e a cortisolemia salivar à noite — cada um com vantagens e limitações. A urina de 24h mede o cortisol livre acumulado no dia, é pouco afetada pela flutuação horária e costuma ser a escolha inicial clássica, desde que a coleta seja adequada e o paciente não tenha insuficiência renal ou uso de fármacos que alterem o metabolismo do cortisol. Lembre-se: um teste positivo pede confirmação com outro método antes de avançar para investigação etiológica (imagem, etc.).

Alternativa A: INCORRETA. Polissonografia é o exame de escolha para investigar apneia obstrutiva do sono, que pode causar ou agravar hipertensão, sonolência e cansaço diurno. Não é exame de triagem para distúrbios endócrinos como a síndrome de Cushing; as alterações de distribuição de gordura, estrias e hiperglicemia sugerem hiper­cortisolismo, não apneia em primeiro plano.

Alternativa B: INCORRETA. A relação aldosterona/renina em amostra de sangue é o teste de triagem para hiperaldosteronismo primário (aldosteronismo), que causa hipertensão resistente e, frequentemente, hipocalemia. Entretanto, esse quadro costuma vir com história de hipocalemia ou hipertensão grave, e não com as estrias, obesidade centrípeta e hiperglicemia que orientam para excesso de cortisol.

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de cortisol plasmático às 8h da manhã reflete o pico fisiológico do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e pode estar normal mesmo na síndrome de Cushing, por isso não é o melhor teste de triagem. Como o cortisol tem variação circadiana, um valor matinal isolado não distingue bem excesso patológico; testes que avaliam supressão (dexametasona), cortisol livre acumulado (urina 24h) ou perda do ritmo noturno (saliva noturna) são preferíveis.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem do cortisol livre urinário em 24 horas é uma forma clássica de triagem para hiper­cortisolismo: avalia o cortisol livre excretado ao longo do dia, minimizando o efeito da variação circadiana. É sensível para detectar excesso crônico de cortisol, sendo indicada quando há sinais clínicos sugestivos (como no caso). Atenção às armadilhas: coleta incompleta, insuficiência renal (altera a excreção) e interações medicamentosas podem falsear o resultado. Em geral, um ou dois testes de triagem alterados são necessários antes de prosseguir para determinação da causa.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de metanefrinas urinárias serve para triagem de feocromocitoma/paraganglioma, responsável por hipertensão paroxística, cefaleia, sudorese e taquicardia. Não é o teste de eleição para o quadro de obesidade centrípeta, estrias e hiperglicemia, que direcionam para excesso de cortisol.

Resposta: Alternativa D