Dica do autor: Quando a gente fala em inibir o sistema renina‑angiotensina, há dois caminhos terapêuticos principais: os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA, como o enalapril) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA/ARB, como o losartan). O pulo do gato é entender que os IECA aumentam a concentração de bradicinina por impedir sua degradação — e é essa bradicinina acumulada que provoca a tosse seca típica e, em casos mais raros, angioedema de vias aéreas. Já os ARB bloqueiam o receptor AT1 da angiotensina II sem alterar bradicinina, por isso esses efeitos (tosse e angioedema) são muito menos frequentes com ARB e, na prática, são indicações clássicas para trocar IECA por ARB. Por outro lado, tanto IECA quanto ARB reduzem a ação da aldosterona e podem provocar retenção de potássio; assim, hiperpotassemia é um efeito adverso comum a ambos e não é resolvido pela simples troca do fármaco. Rash cutâneo pode acontecer com qualquer droga — pode ser motivo de mudança dependendo da gravidade —, mas não tem a mesma relação fisiopatológica direta que a tosse por bradicinina.

Alternativa A: INCORRETA. Tosse seca é a queixa clínica clássica relacionada ao aumento de bradicinina pelos IECA. É exatamente um dos motivos mais frequentes para se trocar um IECA por um BRA. Bater o olho: paciente com tosse nova após início de enalapril, trocar para losartan faz todo sentido.

Alternativa B: INCORRETA. Angioedema (principalmente de face e vias aéreas) também está ligado ao acúmulo de bradicinina com IECA. Apesar de ser menos comum que a tosse, é grave e contra‑indica a continuidade do IECA — a mudança para ARB é uma conduta cogitada com cautela (alguns evitam ARB após angioedema grave, mas, em termos de relação AECA→ARB, o raciocínio de que angioedema justifica retirada do IECA é correto).

Alternativa C: INCORRETA. Rash cutâneo pode ocorrer como reação medicamentosa a vários fármacos, incluindo IECA. Dependendo da natureza e da gravidade do rash, suspender ou trocar de classe é razoável. Não é o mecanismo mais específico como a tosse, mas ainda assim é compatível com a decisão de alterar a medicação.

Alternativa D: CORRETA. Hiperpotassemia é o único ítem que não se beneficia com a troca de IECA para ARB, pois ambos reduzem a produção/efeito da aldosterona e aumentam o risco de retenção de potássio. Ou seja: se o problema do paciente é hipercalemia induzida por bloqueio do SRAA, trocar enalapril por losartan não resolve e pode manter o risco.

Resposta: Alternativa D