Dica do autor: Bater o olho em um quadro de meningite e ter um raciocínio rápido é o pulo do gato em emergência. Na prática clínica, a distinção inicial entre meningite bacteriana e não bacteriana vem da combinação do quadro clínico (início rápido, febre alta, alterações do nível de consciência, sinais meníngeos), do exame da pele (presença de petéquias/púrpura sugere formas meningocócicas e vasculites sépticas) e dos achados do líquor. O líquor típico da meningite bacteriana apresenta pleocitose com predomínio de polimorfonucleares, proteínas elevadas e glicorraquia diminuída. A coloração de Gram e o padrão morfológico do microrganismo ajudam a reduzir muito o leque de etiologias: cocos Gram-positivos em pares e/ou diplococos lancetados sugerem Streptococcus pneumoniae; diplococos Gram-negativos sugerem Neisseria meningitidis; bacilos pleomórficos pequenos sugerem Haemophilus influenzae; pleocitose linfocítica e glicose preservada tendem a viral; início subagudo com pleocitose linfocítica e proteína muito elevada remete a tuberculose. Além disso, a meningococcemia é caracterizada por rápida instalação de sepse, hipotensão e exantema petequial/purpúrico por lesão endotelial e coagulação intravascular disseminada — então, na dúvida, pense nisso primeiro porque a janela terapêutica é curta.

Alternativa A: INCORRETA. A meningoencefalite por herpes simples costuma apresentar quadro neurológico com alterações cognitivas, crises epilépticas e predomínio de pleocitose linfocítica no líquor (ou neutrófilos no início), glicose geralmente normal ou discretamente reduzida e proteínas discretamente elevadas. A coloração de Gram não mostraria cocos Gram-negativos aos pares; o diagnóstico é confirmado por PCR para HSV no líquor. Além disso, o padrão cutâneo de petéquias e o curso séptico com hipotensão são incomuns em encefalites virais.

Alternativa B: INCORRETA. Streptococcus pneumoniae é causa comum de meningite bacteriana em adultos e provoca líquor com neutrófilos, proteína elevada e glicose baixa, mas ao exame microscópico aparece como cocos Gram-positivos, frequentemente em pares (diplococos) e com aspecto lanceolado. Portanto, a presença de cocos Gram-negativos descaracteriza o pneumococo como agente etiológico neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Haemophilus influenzae tipo b pode causar meningite e produz um líquor semelhante ao das meningites bacterianas (neutrófilos, proteína alta, glicose baixa). No entanto, o bacilo de Haemophilus é um bacilo pleomórfico curto (coccobacilo) Gram-negativo, não tipicamente descrito como "cocos Gram-negativos aos pares". Além disso, a apresentação com meningococcemia (petéquias extensas e evolução séptica rápida) é mais característica de Neisseria meningitidis.

Alternativa D: CORRETA. Neisseria meningitidis é um diplococo Gram-negativo que frequentemente causa meningite aguda com rápida instalação de sepse, podendo evoluir com meningococcemia — quadro caracterizado por hipotensão, petéquias/púrpura e risco de CID. O líquor na meningite meningocócica mostra pleocitose polimorfonuclear, proteína aumentada e glicorraquia baixa, compatível com o padrão bacteriano observado. Ou seja, a combinação do achado microscópico (diplococos Gram-negativos), das lesões cutâneas petéquicas e do quadro séptico aponta firmemente para meningite com meningococcemia por N. meningitidis.

Alternativa E: INCORRETA. A tuberculose meníngea costuma ter início subagudo a crônico (dias a semanas), com líquor com predomínio linfocitário, proteína muito elevada e glicose baixa; a baciloscopia em Gram não identifica Mycobacterium tuberculosis (que é álcool-ácido–resistente e exigiria coloração de Ziehl–Neelsen ou cultura/PCR específicas). O quadro hiperagudo com petéquias e choque não é compatível com a apresentação clássica da tuberculose meníngea.

Resposta: Alternativa D