Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a apresentação tardia de um sangramento extra-axial depois de um trauma aparentemente menor. Em pacientes com consumo crônico de álcool há atrofia cerebral — ou seja, mais espaço subaracnóideo — o que deixa as veias de ponte mais tensionadas e suscetíveis a rupturas mesmo com queda discreta. Quando essas veias sangram lentamente, forma-se um hematoma subdural que pode se liquefazer com o tempo; clínica típica aparece dias a semanas após o trauma: alteração do comportamento, confusão, cefaleia progressiva, sonolência e déficit focal (hemiparesia contralateral ao lado do hematoma). No exame de imagem, tomografia simples mostra coleção extra-axial em forma de meia-lua (crescent-shaped) que costuma ser de densidade mista ou hipodensa no hematoma crônico e pode provocar desvio de linha média. O manejo depende do quadro neurológico e do tamanho: hematomas sintomáticos ou com efeito de massa geralmente precisam de drenagem neurocirúrgica (burr hole ou craniotomia) e correção de coagulopatias; pequenos e assintomáticos podem ser acompanhados.

Alternativa A: INCORRETA. Acidente vascular cerebral isquêmico costuma manifestar-se de forma mais súbita — déficit focal abrupto, com ou sem alteração do nível de consciência dependendo da extensão — e não tipicamente com evolução subaguda semanas após um trauma menor. Além disso, a presença de cefaleia progressiva e sonolência num etilista pós-queda aponta mais para efeito de massa (hematoma) do que para um infarto isquêmico isolado. A TC sem contraste é exame inicial para diferenciar; no AVC isquêmico inicial pode até estar normal, mas o contexto clínico favorece outra hipótese.

Alternativa B: CORRETA. Hematoma subdural crônico encaixa perfeitamente: história de trauma (mesmo discreto) em paciente etilista que provavelmente tem atrofia cerebral, intervalo de semanas até o aparecimento de sintomas e quadro com alterações do comportamento, cefaleia, sonolência/confusão e hemiparesia direita (déficit focal por efeito de massa à esquerda). É a explicação clínica clássica — suspeitar sempre que o paciente apresenta declínio neurológico subagudo após queda.

Alternativa C: INCORRETA. Demência vascular é uma causa de déficits cognitivos progressivos, muitas vezes em degraus após múltiplos eventos isquêmicos, e não costuma iniciar de forma subaguda com cefaleia intensa e sonolência alguns dias/semana após trauma. Além disso, demência vascular costuma ter um curso crônico e bilateral de comprometimento executivo e de marcha; a associação temporal clara com a queda e o sinal focal progressivo favorecem hematoma subdural crônico.

Alternativa D: INCORRETA. Encefalopatia hipertensiva ocorre em quadro de elevação pressórica severa e aguda, com cefaleia intensa, náuseas, vômitos, convulsões e alteração do nível de consciência; a neuroimagem pode mostrar edema vasogênico difuso (PRES). Não há relação direta com trauma prévio de semanas e a história do etilista com hemiparesia progressiva após queda não é típica dessa entidade.

Resposta: Alternativa B