Dica do autor: Sangramento por varizes esofágicas em paciente cirrótico é emergência clínica que exige intervenção rápida e coordenada. O primeiro passo é estabilizar o paciente: garantir via aérea quando necessário, acesso venoso calibroso para reposição cuidadosa de volume e transfusão de hemocomponentes com alvo restrito (hemoglobina em torno de 7–8 g/dL salvo exceções), porque transfusão liberal aumenta pressão portal e piora a hemorragia. Simultaneamente, iniciar terapia vasoativa específica (terlipressina, análogos da somatostatina) o mais precocemente possível — idealmente já na admissão — para reduzir pressão portal e diminuir o sangramento. Profilaxia antibiótica intravenosa é indicada rotineiramente em sangramentos varicosos para reduzir risco de infecção e mortalidade. Endoscopia digestiva alta é essencial para diagnóstico e tratamento definitivo (ligadura elástica preferencial para varizes esofágicas) e deve ser feita em caráter urgente, geralmente dentro de 12 horas após estabilização inicial. Se hemorragia persiste mesmo após terapia vasoativa + endoscopia, procedimentos de resgate como TIPS (shunt porto-sistêmico intra-hepático transjugular) devem ser considerados; já o uso de betabloqueador não seletivo é indicado para profilaxia secundária após controle agudo, não como medida isolada na fase inicial da hemorragia. O pulo do gato é lembrar: primeiro estabiliza, já dá terlipressina e antibiótico, depois vai pro endoscopista — e se continuar sangrando mesmo com tudo isso, aí sim pensa em TIPS.

Alternativa A: INCORRETA. TIPS é uma opção terapêutica importante, mas não é a melhor conduta inicial na emergência. Trata-se de um procedimento invasivo de resgate para sangramentos refratários à terapia endoscópica e farmacológica, indicado quando há falha no controle com terlipressina + ligadura, ou em pacientes com alto risco de recidiva. Além disso, TIPS requer equipe e infraestrutura específica e apresenta riscos (encefalopatia hepática, complicações vasculares). Portanto, não é a primeira medida a ser feita ao atender o paciente que ainda está sangrando.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueador não seletivo (propranolol, nadolol) é eficaz na redução da pressão portal e indicado para profilaxia primária e secundária de sangramento varicoso, mas não é a conduta inicial para controle do sangramento agudo. Na emergência, o efeito dos betabloqueadores é insuficiente e a sua introdução pode até ser perigosa em pacientes instáveis (hipotensão, hipoperfusão). Assim, os betabloqueadores entram no plano terapêutico após controle agudo, como parte da terapia de manutenção junto com ligadura elástica.

Alternativa C: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é ferramenta diagnóstica e terapêutica essencial e deve ser realizada de forma urgente após a estabilização inicial, mas a associação com colonoscopia não faz sentido no contexto desta apresentação. Melena e hematêmese em cirrótico com história prévia de varizes têm alta probabilidade de serem por varizes esofágicas; colonoscopia não é indicada no atendimento inicial e atrasaria medidas que diminuem mortalidade (terapia vasoativa e endoscopia alta). Logo, embora a endoscopia alta faça parte do manejo, a conduta apresentada (endoscopia + colonoscopia) não é a melhor opção imediata.

Alternativa D: CORRETA. A melhor conduta imediata na emergência é estabilizar via venosa para reposição volêmica e iniciar terapia vasoativa específica, como terlipressina, sem demora. Essa sequência — ressuscitação hemodinâmica controlada, antibioticoprofilaxia e início precoce de terlipressina (ou análogos da somatostatina), seguida de endoscopia terapêutica urgente — reduz mortalidade e aumenta a chance de controle do sangramento. Portanto, o pulo do gato é: já ao entrar no pronto-socorro monta via venosa calibrosa, repõe com critério e dá terlipressina.

Resposta: Alternativa D