Dica do autor: Quando você vê um paciente com Wolff-Parkinson-White que apresenta taquicardia irregular de complexo largo muito rápida (por exemplo ~200 bpm), o mais provável é estar diante de fibrilação atrial pré-excitada — os impulsos atriais chegam ao ventrículo tanto pela via nodal quanto pela via acessória, gerando QRS largos, ritmo irregular e risco real de degenerar em fibrilação ventricular. O ponto-chave é: nunca usar medicamentos que bloqueiem preferencialmente o nó AV isoladamente, porque isso remove a “válvula” que limita a condução pela via acessória, favorecendo condução rápida e instabilidade grave. Em pacientes instáveis ou com qualquer comprometimento hemodinâmico, a cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha imediato. Se o paciente estiver estável, a opção farmacológica preferida é um agente que bloqueie a via acessória, como procainamida (ou, em alguns cenários, ibutilida), e nunca AV‑bloqueadores isolados. O pulo do gato é bater o olho e saber: taquicardia irregular + complexo largo + WPW = perigo — cardiover ou procainamida se estável; evite digoxina, betabloqueador, verapamil e, na prática aguda, amiodarona também é arriscada.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina é contraindicada em fibrilação atrial pré-excitada. Embora digoxina tenha efeito sobre o nó AV, ela não bloqueia a via acessória e pode até facilitar a condução por essa via, aumentando a frequência ventricular e o risco de degeneração para fibrilação ventricular. Em resumo: mexer com digoxina aqui é dar carta branca para a via acessória — perigoso.

Alternativa B: INCORRETA. Amiodarona tem ação complexa (efeitos sobre canais iônicos e também efeito vagotônico/AV‑bloqueador) e historicamente já foi usada em arritmias ventriculares; contudo, em fibrilação atrial pré-excitada seu uso não é recomendado como primeira opção, porque o bloqueio do nó AV pode favorecer condução pela via acessória. Além disso, em cenário de instabilidade clínica a resposta é lenta; a conduta imediata é cardioversão elétrica. Ou seja: não é a melhor escolha para esse caso.

Alternativa C: INCORRETA. Propranolol (e outros betabloqueadores) são AV‑bloqueadores. Em fibrilação atrial com via acessória eles podem aumentar a participação da via acessória na condução para os ventrículos, acelerando a resposta ventricular e elevando o risco de colapso e fibrilação ventricular. Portanto, betabloqueadores são contraindicados nesse contexto agudo.

Alternativa D: INCORRETA. Verapamil é um bloqueador do nó AV (CCB di-hidropiridínico do tipo não‑dihidropiridina) e, como tal, é perigoso na fibrilação atrial pré-excitada por via acessória: ao bloquear a via nodal, pode favorecer a condução pela via acessória e precipitar arritmia ventricular maligna. Além disso, em pacientes instáveis, verapamil tem efeito lento e potencial de queda pressórica — nada desejável.

Alternativa E: CORRETA. Cardioversão de corrente direta sincronizada é a conduta indicada em paciente com WPW que apresenta taquicardia irregular de complexo largo e qualquer instabilidade hemodinâmica ou risco iminente. É rápida, eficaz e resolve o problema da condução pré-excitada simultaneamente. Lembre-se de sincronizar e usar energia apropriada; sedação se houver tempo e segurança, mas se for instabilidade franca, choque imediato. No fim das contas: neste cenário, cardiover é o pulo do gato.

Resposta: Alternativa E