Dica do autor: O ponto-chave no manejo do AVC isquêmico agudo é o tempo: a janela estabelecida para trombólise intravenosa com alteplase é restrita (até 4,5 horas do início dos sintomas), salvo situações excepcionais avaliadas por imagem avançada em centros especializados. Tomografia computadorizada sem sinais de hemorragia não confirma nem exclui o infarto nas primeiras horas — é comum estar normal precocemente. Além disso, em pacientes jovens devemos pensar além da aterosclerose: dissecção arterial cervical, cardiopatia embolígena (incluindo PFO), estados trombofílicos, uso de drogas, e vasculites entram como causas importantes. A conduta imediata deve priorizar: estabilização hemodinâmica, avaliação neurológica seriada, exames de imagem complementares (TC-angio, angio-RM, perfusão ou RM-DWI quando disponíveis) para identificar oclusão de grande vaso passível de trombectomia mecânica, e só indicar trombólise quando o paciente está dentro da janela e não há contraindicações. No fim das contas, fora da janela de 4,5 horas, o tratamento é suporte agudo e investigação etiológica dirigida.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que é possível trombolisar paciente jovem com mais de seis horas é um erro. A trombólise intravenosa com alteplase é recomendada até 4,5 horas do início dos sintomas; após esse período não se faz trombólise rotineira. Há exceções muito específicas baseadas em imagem de perfusão que identificam tecido salvável e possibilidades de intervenção (e mesmo assim isso é algo para centros com protocolos avançados), mas a regra geral é que 6 horas está fora da janela para trombólise IV.

Alternativa B: INCORRETA. A TC sem alterações não descarta AVC isquêmico agudo. No estágio hiperagudo a tomografia simples frequentemente está normal; seu papel inicial é excluir hemorragia intracraniana e lesões que contraindicariam terapia. Para confirmar isquemia precoce usa-se RM-DWI ou exames de perfusão/angio para identificar oclusão arterial e área de penumbra. Logo, uma TC normal não proporciona segurança diagnóstica para afirmar ausência de AVC.

Alternativa C: CORRETA. Fora da janela de trombólise IV (aqui, início há 6 horas), a conduta indicada é suporte e estabilização hemodinâmica e neurológica, monitorização em unidade adequada, e investigação etiológica após estabilização. Em pacientes jovens a investigação deve ser ampla: vasculites, estados trombofílicos, disseção arterial, causas cardiogênicas (incluindo pesquisa de PFO), uso de drogas e exames de imagem vascular e cardíaca. Essa alternativa reflete a abordagem correta frente a um paciente fora da janela de trombólise e sem contraindicações aparentes.

Alternativa D: INCORRETA. Afirmar que a aterosclerose está descartada em pacientes jovens é equivocado. Embora seja menos frequente em adultos jovens, aterosclerose pode ocorrer precoce em presença de fatores de risco (tabagismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes, histórico familiar) e não pode ser automaticamente descartada sem investigação. Portanto, não se deve excluir essa etiologia apenas pela idade.

Resposta: Alternativa C