Dica do autor: O TIPS é uma prótese criada entre a veia porta e uma veia hepática para diminuir a hipertensão portal, desviando fluxo portal para a circulação sistêmica. Isso alivia varizes esofagogástricas refratárias e ascite intratável, mas aumenta o fluxo porto-sistêmico direto para o fígado e a passagem de toxinas à circulação sistêmica — por isso eleva o risco de encefalopatia. Outro ponto crítico é a sobrecarga cardíaca: ao reverter parte do fluxo portal para a circulação sistêmica aumenta-se a pré-carga e a pós-carga do ventrículo direito e esquerdo, podendo descompensar uma insuficiência cardíaca pré-existente. Na prática, antes do TIPS faz-se avaliação cardíaca e hemodinâmica (ecocardiograma, suspeita de hipertensão pulmonar) e avalia-se reserva hepática. Há contraindicações absolutas ligadas ao risco imediato de morte ou de piora irreversível — entre elas insuficiência cardíaca grave/insuficiência cardíaca direita descompensada — enquanto outras condições (encefalopatia prévia, estado avançado de doença hepática) são frequentemente consideradas contraindicações relativas, exigindo julgamento clínico individualizado.

Alternativa A: INCORRETA. A encefalopatia hepática pré-existente é um fator importante a considerar porque o TIPS aumenta a carga de substâncias neurotóxicas na circulação, elevando muito a chance de piora da encefalopatia. Porém, não é uma contraindicação absoluta em todos os casos — pacientes com encefalopatia controlada ou com estratégias para reduzir o risco podem ser considerados. Em resumo: encefalopatia ativa, grave e refratária é uma contraindicação forte, mas não se classifica rotineiramente como contraindicação absoluta sem avaliar contexto e alternativas.

Alternativa B: INCORRETA. Ao contrário do que a alternativa sugere, ascite intratável (refratária) é uma das principais indicações do TIPS. Quando a ascite não responde a dieta hipossódica e diuréticos ou requer paracentese repetida, o TIPS pode reduzir a necessidade de drenagens e melhorar a qualidade de vida. A seleção cuidadosa do paciente continua sendo essencial, pois eficácia vem acompanhada de risco aumentadíssimo de encefalopatia e descompensação hepática se a reserva for baixa.

Alternativa C: CORRETA. Insuficiência cardíaca direta grave (especialmente disfunção ventricular significativa, insuficiência ventricular direita descompensada ou hipertensão pulmonar severa) é contraindicação absoluta ao TIPS. O mecanismo é direto: o shunt aumenta retorno venoso e pressões de enchimento, podendo precipitar edema agudo de pulmão, queda do débito cardíaco e falência cardíaca. Por isso, avaliação cardiológica rigorosa é mandatória e pacientes com insuficiência cardíaca grave não devem receber TIPS.

Alternativa D: INCORRETA. Cirrose Child‑Pugh C sinaliza reserva hepática diminuída e maior risco de insuficiência hepática pós‑TIPS, mas não é, por si só, contraindicação absoluta. Muitos protocolos aplicam limites (por exemplo, Child‑Pugh muito alto ou MELD elevado) para desestimular o procedimento, e o TIPS de resgate pode ser indicado em sangramento varicoso mesmo em pacientes avançados. A decisão é individualizada, pesando prognóstico, alternativas e objetivos terapêuticos.

Resposta: Alternativa C