Dica do autor: O caso descreve um paciente assintomático com aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal de 4,0 x 3,5 cm, descoberto incidentalmente em exame de rotina. A decisão terapêutica no AAA baseia-se fundamentalmente no diâmetro máximo do aneurisma, que é o principal preditor de risco de ruptura.

• Indicações de intervenção no AAA:
  • O risco de ruptura do AAA aumenta exponencialmente com o diâmetro, tornando esse o parâmetro mais importante na decisão terapêutica.
  • As indicações de intervenção cirúrgica (seja por via aberta ou endovascular) são:
    • Diâmetro ≥ 5,5 cm em homens.
    • Diâmetro ≥ 5,0 cm em mulheres.
    • Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 1 ano.
    • Aneurisma sintomático (dor abdominal, lombar) ou com complicações (ruptura, dissecção, embolização distal).
  • Este paciente tem diâmetro máximo de 4,0 cm, bem abaixo do limiar de intervenção, e está assintomático, sem sinais de complicação.
• Conduta no AAA pequeno e assintomático:
  • O manejo é conservador, com vigilância periódica por imagem para monitorar o crescimento do aneurisma.
  • Para AAA entre 3,0 e 4,0 cm: reavaliação a cada 12 meses.
  • Para AAA entre 4,0 e 5,4 cm: reavaliação a cada 6 meses.
  • Neste caso, com 4,0 cm no limite entre as duas faixas, o acompanhamento em 6 meses é a conduta mais apropriada.
  • Medidas adjuvantes incluem controle de fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia) e cessação do tabagismo quando aplicável.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia transperitoneal (reparo aberto convencional) está indicada em AAA com diâmetro ≥ 5,5 cm ou com complicações, situações ausentes neste caso. Operar um aneurisma de 4,0 cm assintomático expõe o paciente aos riscos cirúrgicos sem o benefício esperado, pois o risco de ruptura nesse diâmetro é muito baixo.

Alternativa B: INCORRETA. O reparo endovascular (EVAR) é uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta, mas também só está indicado quando há critério de intervenção — diâmetro ≥ 5,5 cm ou crescimento rápido. Além disso, o colo proximal de apenas 1,9 cm de extensão poderia dificultar tecnicamente o procedimento endovascular, mas esse ponto é secundário, pois a indicação cirúrgica em si não está presente.

Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia robótica para AAA existe em centros especializados, mas igualmente não tem indicação neste momento, pelas mesmas razões das demais abordagens cirúrgicas — ausência de critério de intervenção pelo diâmetro e pela ausência de sintomas ou complicações.

Alternativa D: CORRETA. Com diâmetro de 4,0 cm, sem sintomas e sem complicações, a conduta adequada é o acompanhamento conservador com reavaliação por imagem em 6 meses, para monitorar o crescimento do aneurisma e redefinir a conduta caso atinja os critérios de intervenção ou apresente crescimento acelerado.

Resposta: Alternativa D