Dica do autor: A dissecção da aorta é um evento agudo no qual ocorre uma laceração na íntima, permitindo que o sangue avance entre as camadas da parede aórtica, criando um falso lúmen. Clinicamente, costuma se apresentar com dor súbita, intensa, descrita como lancinante ou em facada, frequentemente torácica com irradiação para o dorso; se a dissecção progride para ramos distais, a dor pode migrar para o abdome ou para membros. Os principais fatores de risco são hipertensão crônica e doenças que fragilizam a parede aórtica (idade, tabagismo, doenças do tecido conectivo, aterosclerose). No exame, pode haver diferença de pulsos ou pressão entre membros, sopro de insuficiência aórtica aguda, sinais de isquemia em órgãos perfundidos pelo ramo acometido ou choque se houver ruptura. O diagnóstico de escolha na emergência é a angiotomografia de tórax e abdome (ou eco transesofágico quando a TC não é possível), e o manejo inicial é urgência: controle rigoroso de frequência cardíaca e pressão arterial (beta-bloqueador para reduzir dP/dt, seguido de vasodilatador se necessário) e avaliação cirúrgica imediata para dissecções envolvendo a porção ascendente (tipo A). Em resumo: na dúvida, a combinação de dor súbita, aspecto lancinante, migração e presença de fatores de risco cardiovasculares deve levantar primeiro a hipótese de dissecção aórtica — é o pulo do gato diagnosticar rápido para não perder tempo com causas benignas.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo causa dor torácica e dispneia aguda, geralmente com grande desconforto respiratório, taquicardia e instabilidade hemodinâmica. À inspeção/palpação haveria assimetria torácica, diminuição/unidade do murmúrio vesicular do lado acometido e subitamente hipersonoridade à percussão. A dor costuma ser pleurítica e a irradiação para o dorso ou para o abdome não é típica; além disso, o histórico e a progressão descritos (migração para dor abdominal em horas) casam muito mais com dissecção que com pneumotórax hipertensivo.

Alternativa B: INCORRETA. Trombose mesentérica provoca dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico nas fases iniciais, e está associada a fatores tromboembólicos (fibrilação atrial, trombose arterial, aterosclerose embólica). A dor costuma começar no abdome, não em dor torácica irradiando para o dorso; além disso, a história de dor torácica súbita e fatores de risco para doença da aorta (hipertensão crônica, tabagismo) apontam mais para dissecção. Claro que dissecção aórtica pode causar isquemia mesentérica quando o fluxo para artérias viscerais é comprometido, mas a trombose mesentérica isolada não explica o quadro inicial torácico clássico.

Alternativa C: CORRETA. Aneurisma dissecante de aorta — ou dissecção aórtica — é exatamente a hipótese que melhor se alinha com dor súbita, lancinante, início torácico com irradiação para o dorso e migração para o abdome conforme a falsa luz progride. A presença de hipertensão de longa data e tabagismo aumentam fortemente a probabilidade. Esse diagnóstico explica também possível acometimento de ramos que perfundem o abdome, levando à dor abdominal subsequente. Portanto, essa é a resposta mais provável e a prioridade diagnóstica e terapêutica na emergência.

Alternativa D: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico costuma causar queimação retroesternal relacionada a refeições, posição ou deitado, com intensidade progressiva e característica queimação/azia, raramente com início súbito e tão severo a ponto de irradiar para o dorso de forma lancinante. Além disso, não explica migração para dor abdominal em poucas horas nem está relacionada de modo robusto a hipertensão crônica como fator precipitante para dor torácica aguda.

Alternativa E: INCORRETA. Gastrite medicamentosa gera dor epigástrica, desconforto abdominal e possivelmente náuseas ou vômitos, geralmente de instalação subaguda e relacionada ao uso de AINEs ou outros irritantes; não cursa com dor torácica súbita e lancinante irradiando para o dorso. Portanto, não se encaixa no quadro clínico apresentado.

Resposta: Alternativa C