Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro é uma hipertrofia progressiva do músculo pilórico que gera obstrução do esvaziamento gástrico. Bate mais em lactentes de 2 a 8 semanas, sobretudo em meninos primogênitos. O quadro clássico é vômito em jato, não bilioso, que vai se tornando progressivo, associado a perda de peso, sinais de desidratação e, às vezes, peristalse gástrica visível e massa palpável em “azeitona” no hipocôndrio direito. No sangue, o pulo do gato é a alcalose metabólica hipocloremiante com hipocalemia quando o quadro é mais crônico. O diagnóstico é clínico apoiado por ultrassonografia abdominal (espessamento e alongamento do canal pilórico) — o exame é objetivo e de fácil acesso. O manejo inicial é sempre a correção volêmica e das alterações eletrolíticas; a solução definitiva é a piloromiotomia de Ramstedt (aberta ou videolaparoscópica).

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico fisiológico é muito comum no lactente e costuma ser tranquilo: regurgitações moderadas, sem esforço, geralmente sem perda ponderal e com crescimento preservado. Não costuma causar vômitos em jato nem desidratação importante. Se o bebê está perdendo peso e com vômitos progressivos e intensos, a hipótese deve ser outra.

Alternativa B: INCORRETA. Intolerância ao leite (por exemplo, alergia à proteína do leite de vaca) pode levar a vômitos, irritabilidade e até perda de peso, mas o padrão costuma incluir sintomas digestivos e/ou sistêmicos variados (diarreia, sangue nas fezes, dermatite) e não o quadro clássico de obstrução progressiva com vômito em jato. Em aleitamento materno exclusivo é menos provável, embora não impossível; mesmo assim, o quadro típico e a idade favorecem mais a estenose pilórica.

Alternativa C: CORRETA. Estenose hipertrófica do piloro casa com a epidemiologia e clínica esperadas: início nas primeiras semanas de vida, vômito não bilioso em jato, perda de peso e sinais de desidratação. O passo seguinte é exame físico procurando peristalse e a «azeitona» pilórica e confirmar por ultrassom. Tratamento: reidratação e correção eletrolítica primeiro; depois piloromiotomia.

Alternativa D: INCORRETA. Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica costuma se manifestar logo ao nascer: salivação excessiva, engasgos à tentativa de oferta de leite e impossibilidade de passagem de sonda nasogástrica; frequentemente há história pré-natal de polidrâmnio. Não é compatível com início aos 21 dias com vômitos progressivos sem história neonatal imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Meningite viral pode causar irritabilidade, vômitos e recusa de alimentação, mas costuma trazer sinais sistêmicos (febre, alteração do nível de consciência, sinais meníngeos, choro estridente) e não explica o padrão característico de vômito em jato e perda ponderal isolada. Sempre pensar em causas neurológicas se houver sinais centrais, mas aqui o conjunto favorece obstrução gástrica por piloro.

Resposta: Alternativa C