Dica do autor: Quando um paciente apresenta déficit neurológico focal súbito (fraqueza hemiplégica, desvio conjugado do olhar, afasia, etc.) a primeira prioridade é diferenciar acidente vascular cerebral isquêmico de hemorrágico. Isso porque a conduta aguda muda radicalmente: trombólise e trombectomia são opções para isquemia aguda selecionada; já o hematoma intracerebral exige manejo diferente e pode precisar de reversão de anticoagulação ou intervenção neurocirúrgica. A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha imediato na porta de emergência: é rápida, amplamente disponível, sensível para sangue agudo e define se há hemorragia, além de detectar grandes lesões que contraindicam procedimentos revascularizantes. Em contraste, a ressonância detecta isquemia precoce com maior sensibilidade, mas demora mais, tem acesso limitado em muitos serviços e nem sempre é adequada em pacientes instáveis. Enquanto isso, exames como ecodoppler de carótidas, punção lombar e eletroencefalograma têm papéis complementares ou diagnósticos diferentes e não substituem a TC inicial na orientação da conduta aguda. No paciente em uso de varfarina, além da imagem, é essencial checar INR rapidamente: se houver hemorragia intracraniana, a anticoagulação deve ser suspensa e revertida com medidas apropriadas.

Alternativa A: CORRETA. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame urgente inicial em um paciente com déficit neurológico focal agudo. É rápida e eficaz para identificar hemorragia intracraniana, informação crítica para decidir terapias agudas (ex.: trombólise é absolutamente contraindicada na presença de sangramento) e para orientar reversão de anticoagulação em usuários de varfarina. Na emergência, bater o olho no TC e saber se há sangue faz toda a diferença.

Alternativa B: INCORRETA. A ressonância magnética do cérebro (especialmente DWI) é mais sensível para isquemia precoce, mas não é o exame de escolha imediato na porta em muitos cenários: demora mais, pode não estar disponível 24/7, envolve mais logística e não é ideal em pacientes instáveis ou com dispositivos metálicos. Ela costuma ser complementar ou usada quando a TC está inconclusiva e o tempo/recursos permitem.

Alternativa C: INCORRETA. O ecodoppler de carótidas avalia estenose extracraniana e é importante para investigação etiológica e indicação de endarterectomia em casos crônicos/selecionados, mas não é um exame para a decisão imediata no contexto agudo para diferenciar hemorragia de isquemia nem para guiar trombólise na fase inicial.

Alternativa D: INCORRETA. A punção lombar só é indicada em situações específicas (por exemplo, suspeita de hemorragia subaracnoide com TC inicial negativa após janela temporal adequada, ou investigação de infecção do sistema nervoso). Em um paciente anticoagulado, a punção lombar também é arriscada por risco de sangramento e não é o primeiro exame a ser feito diante de déficit focal agudo.

Alternativa E: INCORRETA. O eletroencefalograma pode ajudar a identificar crises epilépticas ou estado epiléptico não convulsivo que mimetizem déficit focal, mas não é o exame inicial para diferenciar AVC isquêmico versus hemorrágico nem para guiar decisões urgentes de reperfusão.

Resposta: Alternativa A