Dica do autor: A ruptura esofágica espontânea — a clássica síndrome de Boerhaave — é uma emergência torácica. O trauma por vômitos gera uma solução de continuidade, geralmente no esôfago distal, com contaminação do mediastino e do espaço pleural. O pulo do gato na conduta é o tempo desde a perfuração e o grau de contaminação: quando o diagnóstico é feito precocemente (idealmente nas primeiras 24 horas) e o tecido ao redor ainda está viável, a melhor estratégia é o controle imediato da fonte (fechar a fístula) e drenar o mediastino e o hemitórax afetado. Isso evita a evolução para mediastinite e sepse. Além da correção anatômica, é obrigatório suporte amplo: antimicrobianos de largo espectro, controle ventilatório e hemodinâmico, e garantia de nutrição (preferencialmente enteral distal ao local da lesão quando possível). Em apresentações tardias, com tecido friável, grande necrose ou paciente séptico extremo, opções mais “definitivas” ou de exclusão podem ser consideradas, mas têm maior morbimortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagostomia cervical com exclusão gástrica e jejunostomia é uma manobra de exclusão usada em casos muito tardios, com extensa contaminação, tecido esofágico inviável ou pacientes com alto risco cirúrgico em que não se quer reconstruir o esôfago naquele momento. Não é a primeira escolha em um paciente com diagnóstico precoce e tecido viável: tal estratégia aumenta complexidade e morbidade e é desnecessária se for possível suturar a perfuração primariamente e drenar adequadamente.

Alternativa B: INCORRETA. Apenas antibioticoterapia associada à drenagem torácica pode ser aceitável quando há perfuração contida ou em pacientes selecionados que não são cirurgicamente candidatos, sem extravasamento significativo para mediastino e sem piora clínica. No caso descrito há extravasamento contrastado do esôfago distal para o mediastino, enfisema subcutâneo e instabilidade (taquicardia) — sinais de contaminação franca. Nessa situação, a simples drenagem e ATB não resolvem a fonte e há risco elevado de mediastinite e sepse.

Alternativa C: INCORRETA. Esofagectomia com reconstrução esofagogástrica em dois tempos é uma cirurgia muito agressiva, reservada para casos com lesão irreparável do esôfago, necrose extensa ou perfurações crônicas/associadas a tumor. Em um quadro agudo e precoce com tecido reparável, a esofagectomia é exagerada, conduz a maior morbidade e só é indicada quando a reparação primária for impossível ou quando há falha repetida de tratamento menos agressivo.

Alternativa D: CORRETA. A sutura primária da perfuração associada à drenagem ampla do mediastino e do hemitórax é a conduta de escolha em perfurações esofágicas agudas, especialmente quando o diagnóstico é feito nas primeiras 24 horas e o tecido é viável. A técnica consiste em identificar a lesão, fechar em dois planos quando possível (mucosa e muscular) e garantir drenos pleurais/mediastinais para escoamento do conteúdo contaminado. Complementa-se com antibioticoterapia de amplo espectro, suporte hemodinâmico-respiratório e nutrição enteral distal (jejunostomia ou sonda nasoenteral), além de vigiar complicações como deiscência ou fístula residual. É o melhor balanço entre controle da fonte e preservação funcional.

Resposta: Alternativa D