Dica do autor: O ponto central aqui é encaixar a paciente nas categorias de estágio de DRC e de albuminúria e, a partir daí, orientar vigilância e condutas para distúrbio mineral e anemia. A estimativa de TFG pela equação CKD-EPI de 32 mL/min/1,73m2 a coloca no estágio G3b (30–44). A relação albumina/creatinina urinária de 550 mg/g classifica albuminúria como A3 (grave, >300 mg/g). Com TFG nessa faixa e proteinúria significativa, o risco de progressão e de complicações (hipertensão refratária, perda acelerada da função renal, DRC-MBD) aumenta, exigindo acompanhamento mais próximo: avaliação clínica e laboratorial a cada 3–6 meses é o padrão para G3b com albuminúria A3. Quanto ao distúrbio mineral ósseo, o fosfato elevado (5,2 mg/dL) e PTH aumentado (280 pg/mL) sugerem hiperparatireoidismo secundário. O manejo inicial prioriza medidas não farmacológicas (restrição dietética de fósforo, revisão de medicações que aumentem fósforo/calcio), correção de alterações de cálcio/fósforo e avaliação seriada do PTH antes de decisões definitivas sobre quelantes e outras terapias. Na anemia associada à DRC, antes de iniciar eritropoietina, é obrigatório investigar e corrigir causas reversíveis (ferro, perdas sanguíneas, inflamação, deficiências vitamínicas) e checar reserva de ferro; somente depois, e com cautela quanto a metas de hemoglobina e riscos cardiovasculares, indica-se ESA.

Alternativa A: CORRETA. Está correta: a paciente tem TFG 32 mL/min/1,73m2 (G3b) e albuminúria A3 (550 mg/g), além de alterações sugestivas de DRC-MBD (fosfato alto e PTH elevado). Nesses casos as diretrizes recomendam acompanhamento clínico-laboratorial mais próximo, tipicamente a cada 3–6 meses, para monitorar função renal, eletrólitos, cálcio, fósforo, PTH e anemia, e ajustar intervenções conforme a evolução.

Alternativa B: INCORRETA. Incorreto porque classifica a albuminúria como moderada; na prática a ACR >300 mg/g é classificada como A3 (grave). Além disso, em paciente G3b com albuminúria A3 e sinais de DRC-MBD, o intervalo de 12 meses é muito longo — o risco de progressão e de complicações exige reavaliação em 3–6 meses, não anual.

Alternativa C: INCORRETA. Há dois erros aqui. Primeiro, a TFG de 32 mL/min/1,73m2 não é G3a; é G3b. Segundo, a decisão sobre uso de quelantes de fósforo não depende de um limite absoluto de cálcio <8,0 mg/dL. Quelantes são considerados quando há hiperfosfatemia persistente apesar de medidas dietéticas e outras intervenções; a escolha entre quelantes à base de cálcio ou não-calcio leva em conta níveis de cálcio e risco de hipercalcemia, mas não se inicia quelante somente porque cálcio esteja baixo. Ou seja, a alternativa mistura conceitos e dá uma conduta equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Errado afirmar que se deve iniciar eritropoetina sem investigar causas secundárias. Anemia em DRC exige avaliação inicial: ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, investigar perdas, inflamação, B12/folato, entre outros. A correção de deficiência de ferro é pré-requisito antes de ESA. Além disso, indicação de agentes estimuladores de eritropoiese em pacientes não dialíticos é cuidadosa, com objetivo de evitar níveis altos de Hb por riscos cardiovasculares; a decisão não é automática apenas porque Hb <11 g/dL.

Resposta: Alternativa A