Dica do autor: A presença de pneumoperitônio em um paciente com dor abdominal súbita, de forte intensidade e com irritação peritoneal generalizada, configura um quadro clínico compatível com abdome agudo perfurativo.

Dentre as causas mais comuns, destacam-se: úlcera péptica perfurada, diverticulite perfurada, apendicite com perfuração e, em menor frequência, tumores perfurados ou perfuração de alças por causas isquêmicas ou inflamatórias.

A perfuração de úlcera duodenal é uma das principais etiologias, especialmente em homens adultos, e costuma se manifestar com dor epigástrica ou difusa, de início abrupto, acompanhada de sinais de irritação peritoneal e pneumoperitônio ao raio-X ou tomografia.

A conduta nesses casos é cirúrgica imediata, com abordagem preferencialmente laparoscópica, sempre que possível, para lavagem da cavidade e fechamento da perfuração (geralmente com sutura simples e epiploplastia). O diagnóstico é eminentemente clínico e radiológico, não se deve adiar a cirurgia para exames adicionais.

Alternativa A: CORRETA. A operação por via laparoscópica, com lavagem abdominal e sutura do duodeno, é a conduta ideal frente à suspeita de perfuração de úlcera duodenal. A laparoscopia permite visualização direta da lesão, avaliação de contaminação, limpeza da cavidade e reparo com menor morbidade pós-operatória. Essa abordagem tem sido cada vez mais utilizada, desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente e a equipe seja treinada.

Alternativa B: INCORRETA. Apendicite complicada pode causar pneumoperitônio, mas é muito menos frequente. Além disso, a apresentação clínica descrita (dor súbita, intensa, generalizada, sem história de sintomas prévios) e a localização do pneumoperitônio sugerem fortemente perfuração de víscera oca alta. A laparoscopia com apendicectomia seria indicada se houvesse suspeita clínica compatível, o que não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A proposta de colectomia direita ampliada com ileotransversostomia seria adequada em casos de perfuração de tumor ou doença inflamatória grave do cólon direito, o que não se aplica a este paciente. Além disso, trata-se de um procedimento mais agressivo, inadequado frente à hipótese mais provável de úlcera péptica perfurada.

Alternativa D: INCORRETA. A sigmoidostomia seria indicada em perfuração de diverticulite complicada (geralmente à esquerda), algo que não se encaixa com o quadro descrito. A dor é mais intensa no flanco direito e não há histórico de diverticulite prévia, nem sinais de comprometimento sigmoide no enunciado.

Resposta: Alternativa A