Dica do autor: A tomografia apresentada demonstra pneumoperitônio, evidenciado por coleção de ar livre na cavidade abdominal, especialmente visível em topografia subdiafragmática anterior. Em uma paciente com dor epigástrica crônica recentemente agravada, esse achado é altamente sugestivo de perfuração de víscera oca, sendo a causa mais provável uma úlcera péptica perfurada.

Alguns pontos fundamentais para a tomada de decisão:

• A paciente encontra-se hemodinamicamente estável, porém isso não exclui perfuração.

• A ausência de peritonite difusa no exame físico não afasta a necessidade de abordagem cirúrgica, principalmente quando a tomografia confirma pneumoperitônio.

• A presença de ar livre intraperitoneal em contexto clínico compatível constitui indicação formal de exploração cirúrgica.

Em perfuração de víscera oca, especialmente de provável etiologia ulcerosa, a conduta inicial mais adequada é abordagem cirúrgica urgente, preferencialmente por videolaparoscopia, quando o paciente está estável. Essa via permite confirmação diagnóstica, identificação do sítio de perfuração e realização do tratamento (como rafia com patch de epíploon).

Endoscopia digestiva alta está contraindicada na suspeita de perfuração ativa, pois pode agravar o pneumoperitônio e piorar a contaminação peritoneal.

Portanto, diante de pneumoperitônio confirmado em paciente estável, a conduta inicial é exploração cirúrgica videolaparoscópica.

Alternativa A: INCORRETA. Endoscopia de urgência é indicada em hemorragia digestiva alta, mas está contraindicada em suspeita de perfuração, pois pode aumentar insuflação gasosa e agravar a contaminação.

Alternativa B: INCORRETA. Colonoscopia urgente não tem papel nesse contexto e está formalmente contraindicada na presença de pneumoperitônio.

Alternativa C: CORRETA. A videolaparoscopia é a medida inicial mais apropriada em paciente estável com pneumoperitônio, permitindo diagnóstico e tratamento da perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoterapia não tem indicação no tratamento de perfuração de víscera oca.

Alternativa E: INCORRETA. Paracentese diagnóstica não é necessária diante de tomografia já confirmando pneumoperitônio.

Resposta: Alternativa C