Dica do autor: Paciente idosa, com antecedente de colelitíase, evolui com quadro de dor abdominal intensa, vômitos e quatro dias de evolução. A tomografia evidencia achados típicos de obstrução intestinal associada à presença de cálculo ectópico no lúmen intestinal, além de sinais compatíveis com pneumobilia.

Esse conjunto caracteriza o clássico íleo biliar, uma complicação rara, porém bem descrita, da colelitíase. O mecanismo fisiopatológico envolve:

• Episódios repetidos de inflamação da vesícula biliar.

• Formação de fístula colecistoentérica (mais frequentemente colecistoduodenal).

• Migração de cálculo volumoso para o trato gastrointestinal.

• Impactação do cálculo, geralmente no íleo terminal (segmento de menor calibre), causando obstrução mecânica.

A tomografia costuma revelar a chamada tríade de Rigler:

• Obstrução intestinal (alças distendidas com níveis hidroaéreos).

• Pneumobilia.

• Cálculo ectópico intraluminal.

O antecedente de colelitíase associado a obstrução intestinal em idoso é praticamente um convite diagnóstico para íleo biliar.

Alternativa A: CORRETA. O íleo biliar explica o quadro clínico e os achados de imagem por um mecanismo único e coerente: obstrução mecânica do delgado por cálculo biliar migrado. Em idosos, ele costuma ter apresentação insidiosa/subaguda, porque o cálculo pode “caminhar” até impactar, e o paciente vai alternando períodos de melhora/piora (“obstrução em salto”). A tomografia é o melhor exame porque consegue demonstrar simultaneamente o local de obstrução, o cálculo ectópico e pneumobilia, além de sugerir a fístula. Assim, entre as opções, é a que integra antecedente (colelitíase) + clínica (vômitos/obstrução) + imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia de cólon direito pode causar obstrução, mas há dois pontos que pesam contra aqui. Primeiro, tumor de cólon direito frequentemente cursa com quadro mais arrastado e pode se manifestar com anemia, perda ponderal, alteração do hábito intestinal, e a obstrução, quando ocorre, nem sempre é tão típica quanto no cólon esquerdo. Segundo e mais importante: a tomografia no íleo biliar tende a mostrar cálculo ectópico e pneumobilia, achados que não são esperados em câncer de cólon. Um tumor pode causar dilatação a montante e “ponto de transição”, mas não justificaria ar em vias biliares nem uma estrutura compatível com cálculo migrado no intestino.

Alternativa C: INCORRETA. Apendicite complicada com abscesso pericecal costuma se localizar na fossa ilíaca direita, frequentemente com febre, leucocitose e sinais de irritação peritoneal local, além de imagem mostrando coleção/abscesso e infiltração de gordura adjacente. Até pode haver íleo paralítico reflexo, mas isso é diferente de obstrução mecânica por ponto de impactação. Além disso, apendicite não explica o antecedente relevante de colelitíase nem os achados tomográficos típicos do íleo biliar (pneumobilia e cálculo ectópico). Ou seja, é um diagnóstico possível em dor abdominal em idoso, mas não fecha a fisiopatologia do caso.

Alternativa D: INCORRETA. Neoplasias de apêndice geralmente aparecem como achado incidental, pseudomixoma peritoneal, massa em fossa ilíaca direita ou quadro semelhante a apendicite, dependendo do tipo histológico. Não é um diagnóstico que, isoladamente, justifique quadro de obstrução intestinal por cálculo intraluminal nem pneumobilia. Mesmo quando tumor de apêndice cursa com obstrução, o mecanismo é por massa/implantes e o padrão de imagem é outro. Portanto, não é a melhor explicação para a combinação clínica + tomográfica sugerida.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Crohn com estenose ileocecal pode, sim, causar obstrução do intestino delgado, e a região ileocecal é um local clássico. Porém, o perfil epidemiológico e o “contexto” não encaixam: Crohn costuma iniciar mais cedo (embora possa ocorrer em idosos), geralmente com história de diarreia crônica, dor recorrente, perda de peso, manifestações perianais, e na TC você espera sinais como espessamento parietal segmentar, hiper-realce, “comb sign”, gordura mesentérica proliferada, além de estenoses e dilatação a montante. O que praticamente desmonta Crohn aqui é a presença de achados que apontam para via biliar, como pneumobilia e cálculo ectópico, que não fazem parte do espectro típico da doença inflamatória intestinal.

Resposta: Alternativa A