Dica do autor: O quadro descrito é clássico para tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço: fator de risco (viagem longa), início súbito de dispneia severa, parada em atividade elétrica sem pulso (PEA), instabilidade hemodinâmica e padrão eletrocardiográfico sugestivo (S1Q3T3 e inversão difusa de T). O pulo do gato aqui é reconhecer que a prioridade é salvar o paciente: suporte avançado imediato (intubação, vasopressor — noradrenalina é a escolha), avaliação rápida por ecocardiografia de emergência para pesquisar dilatação/disfunção do ventrículo direito e iniciar anticoagulação plena com heparina não fracionada quando não houver contraindicação. Em casos de TEP com choque ou paro cardiorrespiratório atribuído ao trombo, a trombólise sistêmica é indicada de forma emergencial (não se espera passar pela hemodinâmica para cineangiocoronografia). Cateterismo coronariano é para suspeita de síndrome coronariana aguda como causa do choque; no contexto clínico e eletrocardiográfico apresentados, essa hipótese é pouco provável e a busca por coronárias patentes retardaria a terapêutica trombolítica que pode ser salva-vidas. Em linhas gerais: reanimação e manejo da instabilidade > ecocardiograma à beira do leito + anticoagulação imediata > trombólise sistêmica em TEP de alto risco; métodos invasivos (embolectomia cirúrgica ou trombólise por cateter) são opções quando trombólise é contraindicada, falha ou quando centro capacitado está disponível, mas não substituem a decisão imediata de fibrinólise no cenário de vida em risco.

Alternativa A: CORRETA. Encaminhar esse paciente diretamente à hemodinâmica para cateterismo e cineangiocoronariografia seria inapropriado e potencialmente danoso. Aqui a probabilidade de TEP maciço é alta; levar um paciente em choque e instável para um laboratório de hemodinâmica para investigar coronárias atrasaria medidas salvadoras (trombólise e suporte hemodinâmico). O cateterismo coronariano só faz sentido se houver forte suspeita clínica/ECG de SCA como causa do choque (ex.: STEMI), o que não é o caso. Portanto, essa medida é considerada totalmente inaceitável no manejo inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Dosagem de troponina é adequada e útil: na suspeita de TEP, troponina elevada indica lesão miocárdica por sobrecarga do VD e tem valor prognóstico (alta mortalidade associada). Não atrasa condutas urgentes — não é parâmetro para decidir trombólise isoladamente, mas ajuda na estratificação de risco. Logo, pedir troponina é correto e aceitável.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar ecocardiograma à beira do leito na sala de emergência é correto e recomendado em instabilidade com suspeita de TEP: busca-se dilatação do ventrículo direito, hipocinesia do VD, septo interventricular paradoxal ou sinais de trombo intracavitário. O eco é rápido, não invasivo e orienta decisões (reforça indicação de trombólise quando há choque e disfunção do VD).

Alternativa D: INCORRETA. Heparinização (principalmente heparina não fracionada em pacientes instáveis) é parte do manejo inicial do TEP e deve ser iniciada assim que possível, salvo contraindicação absoluta. Em paciente com parada e instabilidade, prefere-se heparina não fracionada pelo fácil controle e reversibilidade se necessário. Portanto, é medida adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Administração de trombólise sistêmica é indicada em TEP de alto risco (choque, parada cardiopulmonar). Tenecteplase é uma opção trombolítica e, na prática, utiliza-se dose ponderada (protocolos costumam usar 0,5 mg/kg até limite máximo, ou alteplase 100 mg em 2 horas). A mensagem chave é: realizar fibrinólise emergente é apropriado neste cenário. Observação: a dose exata deve seguir o protocolo local e ponderar riscos/benefícios, mas a conduta de trombólise é a correta — não é uma medida “totalmente inaceitável”.

Resposta: Alternativa A